饮食对女性生育力的影响

刘姝灵

摘 要 生活方式对女性生育情况影响很大。过去几十年来，关于饮食和生育力之间研究数量大幅增长，不同食物和饮食结构对生育力的正面和负面影响已有初步定论。补充叶酸以及多摄入鱼、禽肉、全谷物、蔬菜、水果有助于提高受孕几率。

关键词 饮食 女性不孕 生育力

中图分类号：R711.6 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）03-0040-05

The influence of diet on womens fertility*

LIU Shuling**

（Department of Pharmacy， Obstetrics and Gynecology Hospital， Fudan University， Shanghai 200011， China）

ABSTRACT Lifestyle has a great impact on womens fertility. Over the last few decades， there has been a significant increase in the number of studies on the relationship between diet and fertility and the positive and negative effects of different food and dietary structures on fertility have been tentatively determined. Supplementation with folic acid and increased intake of fish， poultry， whole grains， vegetables and fruit are of benefit to increasing pregnancy rates.

KEY WORDS diet； women infertility； fecundity

女性無避孕性生活≥12个月而未孕称为不孕症[1]，不孕症给夫妻双方会造成经济和情感上的严重负担。影响女性生育力的生活因素有很多，如吸烟、过量酒精摄入、肥胖等。越来越多的研究表明，除上述因素外，孕前饮食对备孕女性的受孕成功率十分重要。本文介绍近10年来不同食物对女性生育力影响的研究进展文献，除自然受孕以外，还包括饮食对采取辅助生殖技术的女性治疗成功率及妊娠结局的影响。

1 多种维生素及抗氧化物

2013年Showell等[2]研究显示，在治疗不孕期间补充抗氧化剂并不能提高受孕几率。该文回顾了大量随机对照试验，与安慰剂对照的抗氧化补充剂包括可可碱、N-乙酰半胱氨酸、褪黑素、维生素E、肌醇、维生素C等。作者认为，这些研究存在大量偏倚：报告不完整、干预措施繁多且杂乱，没有两篇研究采用了相同的干预措施，因此几乎不可能得出有效结论，需要进行高质量的随机对照临床试验，以活产率为终点事件进行研究。

目前已证实叶酸缺乏可导致胎儿神经管缺陷[3]。Chavarro等[4]的研究认为，补充叶酸和维生素B12可提高受孕几率。NHS-II队列研究显示，每周服用6片以上多种维生素片（含叶酸）的女性发生排卵障碍性不孕的风险比不服药的女性低41% [95%CI 25%～54%]。叶酸摄入尚可使自发性不排卵性不孕几率下降（摄入量最高值vs最低值，aOR=0.36 [95%CI 0.14～0.92]）[5]。Cueto等[6]研究发现，补充叶酸可提高受孕能力（调整结果后的受孕率之比为1.15 [95%CI 1.06～1.25]），这一效果在月经周期不规律、周期特别长或特别短的女性中尤为明显。

除此之外，进行辅助生殖技术的女性（如体外受精，in vitro fertilization， IVF）在治疗期间补充叶酸和维生素B12，可得到质量更高的胚胎[7]。队列研究显示，血清叶酸和维生素B12水平高的女性（四分位数最高值）相比水平低的女性（四分位数最低值）进行IVF，前者活产率分别是后者的1.62 [95%CI 0.99～2.65]和2.04 [95%CI 1.14～3.62]倍[8-9]。

叶酸在维持妊娠方面的作用也有较大争议。Balogun等[10]总结了3篇随机化和半随机化研究，发现相比不补充叶酸，补充叶酸后胎儿丢失率（RR=1.00 [95%CI 0.75～1.34]）、早期或晚期流产率（RR=0.99 [95%CI 0.72～1.38]）、死产率（RR=1.03 [95%CI 0.51～2.09]）并未得到改善[10]。但是，有3篇研究认为，在孕早期或备孕期补充叶酸，或可降低流产率（叶酸组vs空白组，aOR=0.43 [95%CI 0.30～0.60]；维生素补充组vs空白组，aOR=0.37 [95%CI 0.19～0.72]；叶酸摄入>730 μg/d组vs空白组，aRR=0.80 [95%CI 0.71～0.90]）[11-13]。另一项前瞻性研究发现，孕前补充多种维生素（美国主要的维生素补剂）且依从性佳的女性流产发生率较低（aHR=0.45[95%CI 0.25～0.80]）[14]。

维生素D受体在卵巢、子宫内膜、胎盘中都有表达，可能提示其与生育力有关。在这方面也有大量的随机对照试验数据，但是无一致研究结论，因此补充维生素D是否对生育力有影响仍无定论。

2 脂肪酸

在卵子成熟及胚胎早期着床的过程中，脂肪酸是非常重要的底物。动物和人类研究均显示长链不饱和脂肪酸对生育力有影响，影响方面包括从卵子质量到胚胎着床[15-16]。反式脂肪酸则可能引起胰岛素抵抗[17]，进而影响排卵功能[18]。

NHS-II队列研究显示，摄入反式脂肪酸增加排卵障碍性不孕的风险（aRR=1.73 [95%CI 1.09～2.73]），而饱和脂肪酸、单元不饱和脂肪酸、长链多不饱和脂肪酸不增加该风险。在两项关于受孕时间（time to pregnancy， TTP）的前瞻性研究中，北美人群摄入大量（四分位数中的高分位数）反式脂肪酸后生育力下降（FR=0.86[95%CI 0.71～1.04]），但是丹麦人群中没有看到这一结果（FR=1.04 [95%CI 0.86～1.25]）[19]，可能与丹麦人摄入总量少有关。该研究还显示，当北美人群摄入较少量（四分位数中的低分位数）反式脂肪酸时，不孕率降低（FR=1.19 [95%CI 1.02～1.39]）。其中，ω-3不饱和脂肪酸的摄入可降低月经规律女性无排卵的风险（摄入量三分位数组vs一分位数组，aRR=0.42 [95%CI 0.18～0.95]）[20]。

除此之外，一项澳大利亚研究显示，在接受IVF治疗的46名超重女性增加摄入不饱和脂肪酸（尤其是ω-6和ω-3）后，受孕成功率增加[21]。有2篇美国报道研究了血清脂肪酸水平与IVF结局之间的关系。第一篇研究发现，血清a-亚麻酸水平低的女性受孕几率高，而第二篇研究发现，仅亚麻酸与a-亚麻酸之比增加时，受孕几率才会有所上升[22]。

脂肪酸有“好坏”之分，多数研究结论趋向一致，即摄入不饱和脂肪酸对生育力有益，而反式脂肪酸是導致不孕的“凶手”之一。

3 奶制品

奶制品中有较高含量的半乳糖，在动物实验中证实其有潜在的生殖毒性，会减少排卵、引起卵巢早衰，而且还含有高剂量自然来源的雌激素。1994年一项覆盖31个国家的研究显示，在牛奶消耗量大的国家，生育力随着年龄上升而显著下降[23]。但是，后来的病例对照研究显示，每天饮2～3杯牛奶的女性不孕风险比不饮牛奶的女性下降70%[24]。NHS-II队列研究未发现奶制品与不孕之间有明显关联（每日摄入≥4杯vs每日消耗<1杯，aRR=1.12 [95%CI 0.69～1.82]）。产生这一无效结果的原因可能是因为全脂奶降低排卵障碍性不孕的风险，低脂奶反之[25]。一项针对采取辅助生殖技术女性的前瞻性研究发现，在≥35周岁的女性中，治疗前摄入奶制品量在上四分位数的女性与下四分位数的女性，活产率分别为55% [95% CI 39%～69%]和23% [95%CI 11%～42%][26]。这一关系仅出现在偏高龄的女性中，研究也未针对奶制品种类进行区分。2002年BJOG的队列研究报道了孕前奶制品摄入与TTP的关系，发现在美国和丹麦人群中的结果互相矛盾[27]。

由于研究结论不一致，因此并不能说明奶制品的摄入会影响生育力，虽然动物实验证实其有潜在的生殖毒性，但是证据级别较弱。

4 鱼、肉、豆制品

蛋白质与不孕联系在一起的一个原因是它们可能含有大量的环境污染物质。红肉是蛋白质和其他必需营养成分的优质来源，但它们含有大量饱和脂肪，可能受到性激素、抗生素和化学物质的污染。同样，海洋鱼类富含长链ω-3脂肪酸，但很有可能被汞、氯等物质污染。豆制品是动物蛋白替代品，但由于它含有植物雌激素，因此一些人认为可能对生育力产生影响。

NHS-II队列研究发现，在卡路里恒定的情况下，增加红肉摄入增加排卵障碍性不孕的风险为32% [95%CI 8%～62%]，红肉摄入还会影响IVF后胚胎发育，而增加鱼类的摄入对胚囊发育及IVF结局均有益[28]。但是，一项来自香港的队列研究显示，不明原因不孕的女性血汞水平往往较高。而在这一人群中，血汞水平与摄入海产品有关[29]。一项加拿大的回顾性研究显示，血汞水平较高（>1.2 μg/L）与头发中汞含量较高（>0.24 ppm）的女性生育力较差（FOR=0.22 [95%CI 0.07， 0.72]）[30]。美国一项针对IVF女性的研究发现，汞含量与IVF结局无明显关联[31]。

所有已发表的研究均证实，补充豆类或植物雌激素补剂可改善辅助生殖治疗结局及妊娠结局。美国一项针对IVF女性的前瞻性研究发现，摄入大量大豆异黄酮（平均：12 mg/d；范围：8～28 mg/d）的女性婴儿活产率比不摄入任何豆类的女性高77%[32]。大豆异黄酮补剂（120 mg/d）可使氯米芬促排卵女性活产率增加（36.7% vs 13.6%）[33]，高剂量补剂（1 500 mg/d）增加子宫内膜厚度，提高宫内受精（intra-uterine insemination， IUI）的成功率（20.0% vs 4.4%）[34]和IVF的成功率（39.3% vs 20.9%）[35]。

红肉和白肉对生育力影响的研究数据有限，但是现有研究均证实，红肉摄入过多对不孕风险增加及胚胎发育不良有关。鱼类的情况则更复杂，因为环境污染物质会影响研究结论。如果鱼类来源于污染地区，应避免食用，因为污染物的害处大于鱼类对生育力的益处。摄入豆类不但不会影响生育力，不孕群体还能从中受益。

5 饮食结构

不同的饮食结构也在一定程度上影响生育力。NHSII队列研究显示，容易受孕的饮食结构——多吃植物蛋白、全脂奶、铁剂、不饱和脂肪酸、多种维生素，少吃动物蛋白、糖类和低脂奶，可将排卵障碍性不孕的风险降低66% [95%CI 52%～77%]，其他因素不孕风险降低27% [95%CI 5%～43%]。SUN项目研究发现[36]，对地中海饮食（特征是大量摄入蔬菜、水果、鱼、禽肉、低脂奶、橄榄油）依从性高的女性受孕时间更短，是寻求治疗的不孕女性的0.56倍（aOR=1.4 [95%CI 1.0～1.9]）。除此之外，饮食结构与IVF成功率也有关。两项独立研究显示，荷兰饮食（特征是大量摄入谷物、不饱和脂肪酸、蔬菜、水果、肉、鱼；aOR=1.65 [95%CI 1.08～2.52]）和地中海饮食（aOR=1.4 [95%CI 1.0～1.9]）可使IVF成功率提高。

6 酒精与咖啡因

酒精和咖啡因对生育力的影响也是一直以来的“热门”问题之一，至今有超过30个研究。许多研究结论认为酒精和咖啡因对生育力有害[37-38]，但也有相当一部分认为它们并未影响生育力[39-41]，甚至在一定程度上是有益的[42]。得出这些不一致结论的原因是因为这些研究多数为回顾性研究，数据采集基于受试者的回忆，存在一定程度的偏倚，且多数研究的质量较差[43-44]。因此，酒精和咖啡因對生育力究竟有何影响，结论尚不明确，并非是通常印象中的“绝对有害”。另外，酒精和咖啡因对辅助生殖技术生育结局影响的证据也很少，不足以形成结论[45]。

综上所述，饮食对生育力有较大影响，而且已逐渐有了明确的“好食物”与“坏食物”之分。近来的研究不仅仅着眼于自然受孕，也关注饮食对辅助生殖技术的成功率和妊娠结局。补充叶酸一直是女性在生育方面的必需，目前证据表明摄入叶酸的益处远不止预防胎儿神经管缺陷，在提高受孕几率、维持妊娠、减少流产率及IVF成功率方面也有许多好处。维生素D和抗氧化剂对生育力影响甚微，因此无需盲目补充。多摄入富含ω-3脂肪酸的食物及富脂鱼类可提高生育力，但需要避免食用受污染的鱼类。豆类食品对自然受孕及IVF结局均有利。在饮食结构方面，多摄入鱼、禽肉、全谷物、蔬菜、水果有利于怀孕。酒精与咖啡因的摄入对生育力影响无定论。未来的研究需要侧重男性备孕前饮食对女性怀孕的影响。

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