冠心病康复治疗在急性心肌梗死患者中的应用效果研究

刘静

（海军青岛特勤疗养中心疗养九科，山东青岛 266071）

冠状动脉性心脏病（coronary artery heart disease，CHD）简称冠心病，是冠脉粥样硬化狭窄、堵塞或冠脉功能性改变等所致心肌缺血、缺氧或坏死造成的心脏病。CHD是动脉粥样硬化所致器官病变中最为常见的一种，也是威胁人类健康最为主要的疾病之一。本病多发生于40岁以上人群，男性多于女性、脑力劳动者居多[1]。CHD临床分型较多，其中急性心肌梗死（A-cute myocardial infarction，AMI）可归为急性冠脉综合征一类，且病情危重，进展快速，死亡率高[2]。研究[3]指出血管粥样硬化或血栓形成是本病主要的病因，随着近几年人们生活方式改变、生活压力增加、饮食习惯改变等，导致AMI发病率不断升高。针对AMI治疗，除了提供基础治疗，加用心脏康复治疗，可有效改善身心状况，缓解病情，促使患者更快康复，提高生存率。但是，因AMI心脏康复治疗方法不同，预后也有所不同[4]。近几年，冠心病康复治疗在AMI中逐渐受到了关注，这方面的临床研究也逐渐增多。为了进一步探究冠心病康复治疗在AMI中的应用效果，该文进行了如下综述，希望对临床工作有所借鉴。

1 AMI康复进程分析

康复的定义虽然提出多年，但追究其源头，大部分文献中以1981年WTO康复专家委员会提出的为主，即对伤病后已产生的或可能产生的功能障碍，予以综合性的康复训练干预，比如社会、教育、医学、职业等方面的训练方法，最大化改善患者的功能，促进其生活质量提高，便于其尽快回归社会。随着康复医学不断发展，尤其是慢性病康复发展，催生了心脏康复[5]。心血管疾病二级预防中，心脏康复是重要手段之一，且有预防性作用。1999年Worcester等对心脏康复定义，指出心脏康复是综合性的干预措施，可延缓与逆转心血管疾病进展，改善患者生活方式，促进社会功能、心理功能、生理功能等恢复到最佳状态，促进其回归社会[6]。

AMI心脏康复的完整定义虽然较晚，但其具体的开展却可追溯到20世纪初，在那个时期因担心体力活动导致室壁瘤形成、心衰、心脏破裂等，产生了广泛的、错误的观念，认为AMI患者需绝对卧床休息，且禁止活动2个月；40年代开始，有学者对长时间卧床休息提出了质疑，之后倡导早期“椅子”疗法[7]；50年代德国学者研究、制定各类运动处方，其中涉及心血管疾病的运动处方，认为AMI患者4周后每天应进行3～5 min的运动，每天2次；60年代早期提出住院心脏康复14步康复程序，之后改为7步；80年代后，部分发达国家开展2周康复运动方案，之后逐步成为心脏康复常规措施。目前，心脏康复进入飞速发展时代，在AMI心脏康复治疗中，一些学者提出早期冠心病康复疗法，可进一步增强心脏康复效果，促使患者更快康复。

2 冠心病康复治疗对AMI的作用分析

AMI是威胁人类健康的比较棘手的疾病之一，流行病学调查研究发现，运动和危险因素的控制可改善AMI患者的生活质量，降低人群发病率及死亡率[8]。随着心血管医学的发展，冠心病康复治疗已从传统心肌梗死后康复进展到如今的冠心病介入治疗后康复。比如运动康复，可经规律的有氧运动，调节交感神经系统与肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低外周血管紧张度，增强心排出量，改善冠脉血流。同时，规律化的有氧运动能促进胆固醇降低，高密度脂蛋白升高，稳定斑块，进而延缓或组织冠脉病变发生、发展。随着临床研究不断增多，国内一些报道中指出心肌梗死后实施康复治疗，致死性心肌梗死率可降低25%[9]。为此，针对AMI患者开展规律的康复运动训练，可在一定程度上降低心肌耗氧量，促进侧支循环形成，稳定斑块，促进AMI患者改善症状与心功能，提高运动耐量，降低复发率与猝死率。此外，近期有报道中发现，AMI患者予以冠心病康复治疗可改善其精神状态，提高治疗信心，改善生活质量，促进患者生理、社会、心理等方面等达到理想状态。

3 AMI患者中康复训练的原则与机理

为了提高AMI患者的康复质量，在康复训练中必须遵循一定的原则，比如因人而异，制定个体化的康复训练方案，参考患者的性别、年龄、病情、爱好、病期、表现、治疗目标、心理状态与需求等；康复训练必须循序渐进，掌握运动技能与学习适应性过程；持之以恒的训练才能获取良好的效果，应坚持长期锻炼；兴趣可提高参与及坚持治疗的主动性与积极性，为此按照兴趣原则制定康复训练计划也十分关键。

AMI冠心病康复治疗的机制有多方面，比如通过改善生活方式，选择适当的活动，减少或消除绝对卧床所致的不良影响，接受运动指导同时结合饮食干预、心理干预、行为或习惯干预，促使他们正确对待疾病；长期卧床休息会增加回心血量，提高心脏前负荷，心肌耗氧量增加，同时血流减缓，血液粘稠性增加，血栓形成率升高，加上通气与换气功能障碍、排痰困难等，容易并发其他疾病，为此通过冠心病康复治疗，可进一步抑制病情进展，避免前述危险因素发生；心律失常是导致AMI患者死亡最为直接的一个原因[10]，儿茶酚胺升高、心肌缺氧、吸烟等容易增加心肌兴奋性，通过康复治疗，可改善心肌缺氧，降低儿茶酚胺水平，从而降低心肌兴奋性，降低死亡率。

4 AMI患者中冠心病康复治疗的具体措施分析

AMI患者中冠心病康复治疗需选择合适的时机，经PCI术后常规药物治疗，如强心利尿剂、β受体阻断剂、抗血小板药物、硝酸酯类、他汀类药物等，待病情基本稳定后，交由康复科专职医生与护士进行健康指导，并制定冠心病康复治疗，拟定三期方案训练，训练期间检测代谢当量（MET），根据MET调整训练量，具体如下。（1）Ⅰ期：病情稳定2周后第1～2天脱离病床，于椅子上完成坐位训练，比如耸肩、四肢关节活动及腹部肌肉训练等；第3天开始，要求患者实施6 min缓慢有氧运动；第5天开始评估功能状态，若＞5MET，再次增加运动量，叮嘱他们可提轻物步行，时间以15 min为宜。下床步行及肢体运动训练，坚持5 d。该阶段训练中，应尽快促进患者家庭生活自理能力的恢复，运动能力基本达到4MET。训练强度根据功能状态进行调整，当功能状态＜3MET时，每周2次；3～5MET时每周4次；5～8MET时每周4次。此外，该阶段康复训练时应严密监测心率与血压，以心率＜120次/min为宜。（2）Ⅱ期：经过Ⅰ期4～5 d低强度的运动后，测试运动耐力情况，若对低等级运动耐力无明显不适，可考虑每周3次的Ⅱ期康复训练，操作步骤与方法如下：第一，热身 10 min；第二，30 min 慢步；第三，10 min 抗阻训练，包括坐、立、蹲位、引体向上；第四，5～10 min 放松训练。（3）Ⅲ期：该阶段的康复治疗目标在于持续改善生活方式，予以合适的药物进行预防性治疗，同时进一步促进运动能力的恢复。为此，该阶段应将运动训练融入日常生活中，每周3次运动训练，每次不低于30 min，比如踏车、步行等，逐渐提高运动的速度与距离，增强运动的强度与时间。

5 AMI患者早期康复效果评价

结合文献报道可知，目前评价AMI早期康复效果主要从以下三个方面着手：（1）心功能：在AMI患者疗效评价中，评价心功能恢复情况是比较常见的，比如有报道对64例无并发症的AMI患者进行对照研究，早期康复患者左室射血分数明显高于对照组 [（55.0±8.6）%VS （52.0±9.0）%]，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组心室舒张末径比较差异无统计学意义 （P＞0.05），说明早期康复治疗对于改善心脏收缩功能有不错的效果，且可以限制心室的异常重构[11]。（2）住院时间与医疗费用：AMI患者治疗难度较大，住院时间较长，导致其医疗费用较高，这些都是患者及其家庭比较重视的问题，为此对于AMI患者效果评价而言，住院时间与医疗费用也十分必要。美国对其AMI住院患者调查，发现住院时间为10～14 d，比国内AMI患者平均住院时间要低很多[12]。国内康复工作者通过调查后发现，对2周与4周康复程序患者，早期康复治疗患者住院时间比对照组患者缩短6 d左右，医疗费用也明显降低。医疗费用的减少，不仅节省医疗资源开销，也在一定程度上为社会节约了资金，社会与经济效益较高。（3）心理状况：AMI患者多有焦虑、抑郁等负面心理情绪，不良情绪会影响患者的康复，通过调查比较治疗4周后的精神状态，发现早期康复治疗患者精神状态与生活自理能力基本恢复至发病前水平，而对照组则效果不佳。说明AMI患者早期康复治疗对于改善患者的心理状态有积极的意义，值得在临床应用。

6 结语

在AMI患者中开展冠心病康复治疗逐渐受到了临床重视，在一些报道中证实可更好地改善患者的心功能与血脂指标，同时可缓解焦虑、抑郁等负面情绪，从而提高生活质量。不过，在具体的开展期间，也应注意一些事项，比如合理控制运动强度与时间，避免发生胸痛、呼吸频率加快、心率加快，以及运动后疲惫感等。这就需要测定MET，根据MET合理调整康复治疗的方法与强度，才能更好地改善AMI患者的预后。