麻醉恢复期患者死亡医疗损害鉴定1例

冯时 ，郭绍将 ，王玉芳 ，郭兆明

（1.内蒙古迪安恒正司法鉴定中心，内蒙古 呼和浩特 010050；2.内蒙古迪安鉴定科学研究院，内蒙古 呼和浩特010050；3.北京市海淀区公安司法鉴定中心，北京 100195）

1 案 例

1.1 简要案情

患者张某，男，54岁，某年8月3日因“会厌囊肿”至某医院就诊，于8月5日在全身麻醉下行“支撑喉镜+内窥镜下会厌囊肿切除术”，术毕返回病房过程中，在手术室缓冲区被发现意识丧失、牙关紧闭，即刻返回手术室，经抢救无效于术后次日死亡。患者家属认为，医方过早拔除气管插管，且在病情突然发生变化时未能及时发现，延误了治疗时机。而医方认为：患者于8月5日14：19结束手术，动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）90%以上，且能与麻醉师进行简单交流，故14：30有拔管指征；患者推出手术室之前测SaO2在97%以上，14：40出手术室，其突发病情变化是在手术室外的缓冲区，距离手术室约2min路程，距拔管10min余，其间没有吸氧条件。

1.2 病史摘要

某年8月3日，张某以“发现会厌肿物6月余”为主诉入院就诊。既往有青霉素过敏休克史。查体：体温36.2℃，脉搏70次/min，呼吸14次/min，血压16.0/10.7kPa（120/80mmHg）。神志清，慢性病容。甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，胸膜摩擦音未及，肝浊音界肋下未及，呼吸音清，啰音未及；心前区无隆起，心尖搏动点在第2肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率70次/min，心律齐，心音有力，杂音未及。专科情况：会厌舌面正中偏右可见直径约1.0 cm光滑、淡黄色囊性肿物，界清，质中，无压痛，双声带未见异常。电子喉镜检查示：会厌囊肿。入院当日心电图检查示：窦性心律，大致正常心电图。次日胸部X线正侧位摄片示：双肺纹理清，肺内未见异常阴影，肺门形态、大小及位置未见异常。拟行支撑喉镜下会厌肿物摘除术。

8月4日医方告知患者及其家属手术准备事宜及手术风险，并签署手术同意书、麻醉知情同意书。

8月5日13：32在全身麻醉下行“支撑喉镜下内窥镜下会厌囊肿切除术”，14：19术毕。术后首次病程记载：手术顺利，麻醉满意，术区无肿物残留，无活动性出血。清醒拔管后离开手术间过程中患者突然出现意识丧失、牙关紧闭，迅速返回手术间，重新插入气管套管顺利，当时心率51次/min，血压9.3/5.3 kPa（70/40 mmHg），SaO270%～80%。予1.0 mg肾上腺素外周静脉推注，发生心室颤动，紧急胸外按压，心外电除颤360J 3次，静脉注射肾上腺素2.0mg 2次，心率105次/min，血压17.3/9.3 kPa（130/70 mmHg），恢复为窦性心律，急请心内科、神经内科、神经外科监护室会诊，协助治疗后患者生命体征平稳，双侧瞳孔等大、直径约0.2 cm，对光反射存在，监测脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）93。患者睁眼、躁动，予镇静处理后机控呼吸带管回监护室，密切观察生命体征及意识状况。至17：30呈镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肾上腺素泵入下有创血压16.0～18.7/9.3～12.0 kPa（120～140/70～90 mmHg），经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）92%～96%，呼吸机支持下可达100%。呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）6cmH2O。床边胸片示双侧肺野散在云团状影。查房认为，患者心肺复苏后，神志未清醒，目前镇静、抗癫痫。肺部可能有水肿，予以白蛋白提高胶体渗透压，呋赛米利尿，维持生命体征平稳。予以亚低温治疗，降低脑代谢及全身代谢，脑保护。

8月6日10：00，患者镇静状态，双侧瞳孔直径均为2.5 mm，对光反射灵敏，血压18.7/10.7 kPa（140/80 mmHg），脉搏120次/min，SpO296%，呼吸机给氧80%，PEEP 8 cmH2O。查房认为，患者肝功能异常，白蛋白维持胶体渗透压，呋赛米利尿。13：30，患者心电监护突然出现波形改变，急诊复查心电图示：心率124次/min，ST段抬高。急请心内科会诊考虑心肌损伤，病情危重，进行性恶化。考虑心力衰竭，心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）后广泛心肌缺血损伤所致，故心律虽存在，但泵血功能完全丧失，持续抢救90 min余，心电监测始终出现心室颤动。于18：45宣布临床死亡。临床分析死亡原因为心肺复苏术后多器官功能障碍。死亡诊断：会厌囊肿，心搏呼吸骤停，心肺复苏术后，多器官功能障碍综合征，急性肺损伤，心肌损伤，肾损伤，肝损伤，缺氧缺血性脑损伤。告知单显示：医方建议72h内进行尸体解剖检查，家属意见处为空白。

围麻醉期访视情况：（1）麻醉术前评估。血压20.3/11.2 kPa（152/84 mmHg），心率 84次/min，呼吸16次/min，体温36.7℃。美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ级。心功能分级Ⅰ级。代谢当量（metabolic equivalent，MET）分级在4级以上。对青霉素过敏，未治疗。血红蛋白正常，丙氨酸转氨酶正常，心电图、胸片正常、凝血功能正常。（2）麻醉预案。全身麻醉，麻醉监测心电图（electrocardiogram，ECG）、无损血压测量（non-invasive measurement of blood pressure，NIBP）、SaO2。使用全身麻醉药、阿托品、麻黄素等。（3）麻醉医师术后交接记录。术中生命体征平稳，无特殊情况。术中输液量（1000+2850）mL，出血量15mL，尿量900mL。

1.3 法医学阅片

8月4日胸部X线正侧位片示：双肺纹理清，肺内未见异常阴影，肺门形态、大小及位置未见异常。

8月5日床边胸部X线正侧位片示：双侧肺野散在云团状影，考虑肺水肿。

1.4 鉴定意见

经治医院在对张某的诊疗活动中存在医疗过错，该过错与患者死亡之间存在因果关系，医疗过错在损害后果中的原因力为主要原因。

2 讨 论

2.1 关于死亡原因

由于张某死后未能进行尸体解剖和病理学检验，故无法明确其确切死亡原因，现仅根据张某现有的送鉴材料分析其可能的死亡原因。患者死亡发生在术后麻醉恢复期，因此，患者家属认为，医方过早拔除气管插管，且在病情突然发生变化时未能及时发现，延误了治疗时机。所以，有必要对麻醉恢复期相关并发症进行认真的讨论和分析。

在麻醉恢复过程中，由于麻醉的作用和手术创伤的影响，患者易出现生理功能紊乱，严重时可危及患者生命。麻醉恢复期常见并发症包括术后疼痛、恶心、呕吐、呼吸系统并发症、循环系统并发症及意识无法恢复等。其中，呼吸系统并发症是危及患者生命的第1大类并发症，主要包括气道梗阻、缺氧、高碳酸血症和误吸。而气道梗阻的直接后果表现为低氧血症和高碳酸血症[1]。气道阻塞可因气管导管拔出后麻醉药物的残留作用而出现舌根后坠、呼吸遗忘，甚至呼吸停止，也可因喉部水肿及喉痉挛等引起通气障碍。气道问题使患者因缺氧和二氧化碳潴留而危及生命。本例中，也有可能因为会厌囊肿切除术后局部出血、渗出物等引起误吸。循环系统并发症是危及患者生命的第2大类并发症，包括低血压、高血压和心律失常等。其中低血压的原因见于心脏前负荷降低（失血、第三间隙液体过度丢失、尿液过多、脓毒血症所致血管舒张和毛细血管液体渗漏）、急性肺栓塞、急性心肌梗死、心力衰竭等；引起高血压的原因包括术后疼痛、高碳酸血症、低氧血症等，同时高血压可以导致心肌耗氧增加，从而引起心力衰竭、心肌梗死或心律失常等；引起心律失常的原因包括电解质紊乱、缺氧、高碳酸血症、心脏本身疾病等[1]。

本例中，根据术后病程记录分析，手术于8月5日13：32开始，14：19结束，手术顺利。患者在清醒拔管、离开手术间过程中突然出现意识消失、牙关紧闭。当时心率 51次/min，血压 9.3/5.3 kPa（70/40 mmHg），SaO270%～80%。而根据鉴定陈述会医方陈述意见：在送患者返回病房途中发现患者不说话并出现颜面部青紫、牙关紧闭、意识丧失后，返回手术室。据麻醉记录单显示，患者返回手术室后，插管抢救的时间为14：30，患者出现心室颤动的时间为14：35。据此，初步判断，患者应该是出现呼吸功能障碍在先，而心搏骤停在后，这在死亡病例讨论中也基本形成共识。

如上所述，某些疾病也可引起术后呼吸心搏骤停。例如：（1）心脏疾病。虽然张某的直接死亡原因是以心力衰竭为主的多器官功能衰竭，但其既往无高血压、心脏病史，术前心电图正常，术后意外发生时，心室颤动出现在插管、注射盐酸肾上腺素之后，其心肺复苏后心电图等检查提示的广泛心肌损害可以用缺氧和电除颤所致的心肌继发损伤加以解释[2-3]，故张某死亡系心脏原发性疾病所致的可能性不大。（2）肺疾病。患者没有相关病史，术前胸片未见异常，拔管后的SaO2在97%，经抢救机械通气后动脉血二氧化碳分压很快下降、氧分压迅速得到提升，心脏超声也未见肺动脉高压表现，故其呼吸停止不应该是肺的原发病所致，也很难确定是否存在肺动脉栓塞。（3）脑血管意外。患者经抢救插管后记录BIS值为93，神经系统检查提示缺氧缺血性脑病，目前尚没有迹象显示其存在可引发呼吸、心搏骤停的脑部原发疾病。（4）过敏性休克。张某虽有青霉素致过敏性休克病史，但其此次发生意外之前，没有确切的过敏药物接触史，且症状表现不典型。如果是麻醉用药所致的严重过敏，一般会在用药后很快出现症状，而不是在麻醉恢复期拔管以后突发症状，故过敏性休克的可能性不大。（5）手术原因，如创口出血或术中异物存留堵塞气道。因其再插管顺利，插管后未吸出血性物，且插管后血氧饱和度迅速恢复，故发生此类情况的可能性不大。

综上分析认为，张某死于麻醉恢复期呼吸系统并发症的可能性较大。

2.2 关于医疗过错

2.2.1 关于麻醉后监测时间

本例患者术后呼吸心搏骤停发生在与手术室相邻的缓冲区，而非麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit，PACU），根据手术麻醉记录显示，患者应该是由手术室移送至重症监护病房（intensive care unit，ICU），在麻醉管理上属于“快通道”管理。

一般说来，麻醉术后患者应在PACU接受严格的监护，以保证患者从手术和麻醉状态安全平稳恢复。日间手术后绕过PACU被称为“快通道”，但适合“快通道”的指征比标准PACU监护指征更严格。《麻醉后监测治疗专家共识（2014版）》建议：患者在PACU停留时间不应少于20 min，除非有麻醉医师的特殊医嘱。

本例患者手术结束时间约为14：20，而再次返回手术室后行气管插管时间为14：30，扣除到缓冲区及逗留时间，患者术后在手术间停留的时间不足10min，这与《麻醉后监测治疗专家共识（2014版）》建议的最低时间20 min相差甚远，更不要说适用“快通道”的要求更加严格，而这段时间对于患者安全是至关重要的。

2.2.2 关于转入ICU的条件

患者从PACU转入ICU的基本标准[4]（可参照Steward苏醒评分表、改良Aldrete评分表）：（1）意识完全清醒。（2）能维持气道通畅、气道保护性反射恢复，呼吸和SaO2恢复至术前基础水平。（3）循环平稳，未见不明原因的心律不齐或严重的出血。心排血量能保证充分的外周灌注。（4）疼痛和术后恶心呕吐得到控制，并有转出PACU后的镇痛措施。（5）体温在正常范围内。（6）提出对术后氧疗和补液的建议。（7）完善所有麻醉后苏醒与恢复早期的记录，包括从PACU转出的记录单。（8）患者在PACU停留时间不应少于20min，除非有麻醉医师的特殊医嘱。

本例中，手术记录中只有“清醒拔管后离开手术间”，并没有其他信息，故无法判断患者手术后具备立即转至ICU的基本条件。

2.2.3 关于其他争议问题

患方认为，医方术前告知不充分，未告知全身麻醉可能导致呼吸心搏骤停，剥夺了患者的知情权和选择权。张某因“会厌囊肿”入住被告医院，有行“支撑喉镜+内窥镜下会厌囊肿切除术”的手术适应证，麻醉前的知情同意书中记录有相关风险告知的内容。至于告知是否充分的问题，鉴定人认为，所谓的风险告知不会影响患者或其家属对医方治疗方法的选择，就目前医疗技术而言，手术治疗是会厌囊肿治疗唯一有效的方法。就临床多数患者而言，不会因为潜在的风险而拒绝手术治疗。

患方认为，患者拔管后医方未能密切监测患者生命体征，将其推至手术室过道内无人监管，未能及时发现患者呼吸心搏骤停，心肺复苏不及时，延误了最佳抢救时机。但从麻醉记录来看，患者术后离开手术室时间近14：20，返回手术室开始插管时间为14：30，其间往返缓冲区及在缓冲区停留时间合计约10min。根据病史记录描述，患者返回手术室气管插管顺利，但插管后患者很快出现心室颤动。此后的抢救措施符合临床规范。

综上，医方在对患者实施手术后未能按规定使患者在手术室或PACU接受麻醉术后监测与护理，直接将患者移至缓冲区，致使患者处于尚未完全清醒并潜在发生麻醉术后并发症的危险状态，违反临床诊疗规范，存在医疗过错。

此外，据相关材料记载，脑内所贮存的氧耗尽后4～6min，大脑皮层神经细胞开始死亡，继而产生相应的神经功能障碍[5]。本例中，张某被发现异常时，意识已经丧失，心率、血压下降。因此根据肺功能的储备及心脑器官对缺氧的一般耐受程度估计，其窒息状态至少已有4min以上。以上情况反映出医方很可能存在因对张某术后麻醉恢复期观察不到位而未能及时发现其异常的过失问题。

2.3 关于医疗过错与损害后果之间的因果关系

如上所述，医方在对患者实施手术后未能按规定使患者在手术室或PACU接受麻醉术后监测与护理，而是直接将患者移至缓冲区，致使患者出现呼吸系统并发症，处于尚未完全清醒并潜在发生麻醉术后并发症的危险状态。当返回手术间时，患者出现颜面青紫、意识丧失等严重缺氧状态。虽经积极抢救，终因缺氧时间过长而致多器官功能障碍而死亡。考虑到患者自身并无其他明显的致死性疾病，如果院方能够严格按照临床规范，在患者术后将其停留在手术间或移送至PACU予以麻醉术后恢复期护理，则患者应该不会出现因呼吸功能障碍而导致死亡的严重后果，故仅据现有送鉴材料分析，医方的医疗过错与患者死亡之间存在因果关系，医疗过错在损害后果中的原因力为主要原因。