清热祛湿法治疗糖尿病周围神经病变临床研究

2020-03-21邓海镖高晓欢汪栋材吴海滨

广州中医药大学学报 2020年3期

邓海镖，高晓欢，汪栋材，吴海滨

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.广州中医药大学附属深圳市中医院，广东深圳 518033）

随着社会生活水平的不断提高和饮食结构的改变，糖尿病患病率呈逐年上升趋势。糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）作为糖尿病慢性并发症之一，主要临床表现为肢端有麻木、发凉等异常感觉，若不积极治疗，后期可致四肢肌肉萎缩、溃疡或坏疽，严重影响糖尿病患者的生活质量。近年来，DPN的发病率出现逐年升高趋势，有研究[1]表明DPN患者在糖尿病总人群中约占70%；另外，据相关文献[2]报道DPN患者在我国三级甲等医院就诊的糖尿病患者中占50%～60%。DPN发病机制复杂，血糖血压不稳、血脂代谢失衡、氧化应激等均与DPN的发病息息相关。DPN特点为隐匿起病，发展缓慢，周期较长，不易察觉。现代医学治疗多采用甲钴胺、硫辛酸等营养神经及抗氧化药物治疗。中医学将DPN归属于“消渴病痹证”的范畴，由于岭南地区独特的地理环境和气候特点，使得湿热交阻证型最为多见。患者消渴日久，肺脾虚弱，脾虚则运化水湿无权而致痰湿内生，肺虚则卫外不固而易感受外来湿邪，导致脾虚湿盛、痰热内蕰，加之外来湿邪从阳化热，内外交结，流注关节四肢，经络受阻不能正常运行循环四末，从而发为四肢麻木重着之痹证，病久入络伤肾，甚至可致气血阴阳俱虚。本病的治疗关键在于清热祛湿，辅以健脾活血通络，气血经脉得行，麻木重着等症可除。根据上述病机特点，本研究采用清热祛湿法（口服加味四妙散）辅以健脾活血法治疗DPN患者，取得令人满意的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2018年1月至2018年12月在深圳市中医院门诊及住院部就诊的，明确诊断为DPN，中医证型为湿热交阻证的患者，共64例。采用随机数字表将患者随机分为试验组和对照组，每组各32例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准根据《糖尿病周围神经病变诊疗规范》[3]的诊断标准制定：①明确诊断为糖尿病；②确诊为糖尿病后出现的周围神经病变并且排除其他疾病引起的周围神经病变；③临床症状：四肢肢端有麻木、疼痛、重着等感觉；④辅助检查：踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉中任意1项异常，若无临床症状者，此项需2项异常。

1.2.2 中医辨证标准根据《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》[4]相关辨证标准，证型为湿热交阻证。①主症：四肢肢端灼热疼痛，重着乏力，麻木不仁；②次症：口中黏腻，不欲多饮，脘腹痞满，纳呆，大便质黏味臭，小便短赤；③舌脉：舌质红或暗红，舌苔黄厚或腻，脉滑数或濡数。

1.3 纳入标准 ①符合DPN的西医诊断标准；②符合DPN湿热交阻证的中医辨证标准；③年龄介于29～62岁之间；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 ①患有心、肝、肺、肾等系统严重疾病的患者；②合并有糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖状态等其他严重糖尿病并发症的患者；③患有精神性疾病的患者；④过敏体质及对本次临床试验用药过敏的患者；⑤依从性差，不能定期复诊完成本次临床研究的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 2组患者均给予糖尿病基础治疗，包括：①糖尿病基础教育，嘱低盐低脂糖尿病饮食，适时作息，适量运动，戒烟酒，畅情志；②将患者空腹血糖稳定在6.0～9.0 mmol/L之间，餐后2 h血糖稳定在7.0～11.0 mmol/L之间。

1.5.2 试验组给予清热祛湿法（口服加味四妙汤）治疗。方药组成：黄柏15 g、薏苡仁20 g、苍术15 g、牛膝20 g、白术15 g、党参20 g、丹参15 g、羌活15 g、威灵仙15 g、茵陈10 g、萆薢10 g、泽泻15 g、葛根15 g、甘草6 g。若湿热重者，加大薏苡仁、茵陈、萆薢剂量；若疼痛甚者，加大羌活、威灵仙等剂量。每日1剂，汤剂由深圳市中医院煎药房统一煎煮并分装为2袋，患者于早晚各温服1次，每次250 mL，疗程为6周。

1.5.3 对照组给予甲钴胺片治疗。用法：甲钴胺片[卫材（中国）药业有限公司生产，批准文号：国药准字H20030812；规格：0.5 mg×20片/盒]口服，每次0.5 mg，每日3次，疗程为6周。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候评分参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[5]对2组患者治疗前后进行中医证候评分。具体评分方法：根据患者四肢肢端灼热疼痛、重着乏力、麻木不仁等症状，按无、轻度、中度和重度分别计为0、2、4、6分，所得分值越高，表示临床症状越严重。

1.6.2 踝肱指数（ABI）测定采用美国Summit Doppler Systems公司生产的周围血管多普勒仪进行检测，ABI为踝动脉收缩压与肱动脉收缩压比值，ABI比值大于1.30提示肢体动脉钙化；ABI比值在1.00～1.29之间为正常；ABI比值在0.41～0.99之间提示肢体动脉轻度至中度病变；ABI比值在0.00～0.40之间提示肢体动脉重度病变。

1.6.3 实验室指标（1）甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）测定：采用化学发光免疫法，于治疗前后早晨空腹抽取静脉血送检。（2）血清25羟基维生素D3（25OHD3）测定：采用电化学发光免疫法，试剂盒由上海通蔚生物科技有限公司提供，电化学发光仪由德国罗氏公司提供，严格依据试剂盒说明书操作，于治疗前后空腹10 h后抽取静脉血测定。（3）低氧诱导因子1α（HIF-1α）：采用酶联免疫吸附法（ELISA），试剂盒由上海江莱公司提供，于治疗前后空腹10 h后抽取静脉血分离出血清送检。（4）晚期糖基化终末产物（AGEs）测定：使用ELISA法，试剂盒由美国CUSABIO公司提供，严格按照试剂盒说明书操作。

1.6.4 安全性评价分别于治疗前后检测2组患者的心率、血压、脉搏、呼吸等生命体征，以及血、尿、大便三大常规和肝肾功能等生化指标，记录2组患者的不良反应发生情况。

1.7 统计方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析处理。计量资料以均数±标准差（）表示，组内治疗前后比较，符合正态分布者用配对样本t检验，不符合正态分布者用非参数检验的两样本Wilcoxon检验；组间比较，符合正态分布者用两独立样本t检验，非正态分布者用非参数检验的两独立样本Mann-Whitney U检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较试验组32例患者中，男20例，女12例；年龄最大60岁，最小31岁，平均年龄（50.88±6.29）岁；病程最长15.5年，最短3.2年，平均病程（9.75±3.29）年。对照组32例患者中，男18例，女14例；年龄最大62岁，最小29岁，平均年龄（52.69±6.41）岁；病程最长20.9年，最短1.5年，平均病程（10.87±4.48）年。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后中医证候评分比较表1结果显示：治疗前，2组患者的中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且试验组对中医证候评分的降低作用明显优于对照组，组间治疗后及差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

2.3 2组患者治疗前后血脂水平比较表2结果显示：治疗前，2组患者血清TG、TC、LDL-C、HDL-C水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，试验组患者血清TG、TC、LDL-C、HDL-C水平均较治疗前明显改善（P＜0.05），而对照组患者仅血清HDL-C水平较治疗前改善（P＜0.05）。试验组对血清TG、TC、LDL-C水平的改善作用明显优于对照组，组间治疗后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后中医证候评分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组比较

差值14.88±5.80②11.72±3.99组别试验组对照组N/例32 32治疗前24.34±4.17 25.59±4.53治疗后10.72± 3.51①③12.63±1.89①

表2 2组患者治疗前后血脂水平比较Table 2Comparison of blood lipid levels in the two groups before and after treatment[，c/（mmol·L-1）]

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别试验组N/例32 32对照组HDL-C 1.58±0.37 1.74±0.32①-0.16±0.41 1.45±0.32 1.68±0.32①-0.23±0.41时间治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值32 32 TG 3.08±1.58 2.29± 0.55①②0.78±1.78 3.56±1.25 3.18±0.90 0.38±1.64 TC 6.03±1.22 4.91± 1.03①②1.11±1.24 6.34±1.26 5.79±1.55 0.55±1.40 LDL-C 3.57±1.04 2.92± 0.70①②0.65±1.09②3.97±0.94 4.03±0.89-0.06±0.69

2.4 2组患者治疗前后血清25OHD3水平比较表3结果显示：治疗前，2组患者血清25OHD3水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，试验组患者血清25OHD3水平较治疗前明显升高（P＜0.01），而对照组患者血清25OHD3水平无显著性变化（P＞0.05）。试验组对血清25OHD3水平的升高作用明显优于对照组，组间治疗后及差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。2.5 2组患者治疗前后血清HIF-1α水平比较表4结果显示：治疗前，2组患者血清HIF-1α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血清HIF-1α水平均较治疗前明显降低（P＜0.05或P＜0.01），且试验组对血清HIF-1α水平的降低作用明显优于对照组，组间治疗后及差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者治疗前后血清25OHD3水平比较Table 3 Comparison of serum 25OHD3 level in the two groups before and after treatment[，c/（nmol·L-1）]

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组比较

差值-3.62±3.40③-0.01±3.20组别试验组对照组N/例32 32治疗前22.07±4.08 23.63±3.01治疗后25.69± 3.98①②23.64±2.44

2.6 2组患者治疗前后ABI比较表5结果显示：治疗前，2组患者ABI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的ABI均较治疗前升高（P＜0.05或P＜0.01），且试验组对ABI的升高作用优于对照组，组间治疗后及差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 2组患者治疗前后血清HIF-1α水平比较Table 4 Comparison of HIF-1α level in the two groups before and after treatment[，ρ/（pg·mL-1）]

①P＜0.05，②P＜0.01，与治疗前比较；③P＜0.05，与对照组比较

差值39.92±49.17③21.45±50.98组别试验组对照组N/例32 32治疗前258.72±47.96 259.96±50.06治疗后218.79± 45.24②③238.50±50.45①

表5 2组患者治疗前后ABI比较Table 5 Comparison of ABI in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.05，②P＜0.01，与治疗前比较；③P＜0.05，④P＜0.01，与对照组比较

差值-0.29±0.38③-0.10±0.26组别试验组对照组N/例32 32治疗前0.85±0.42 0.83±0.36治疗后1.14± 0.18②④0.93±0.24①

2.7 2组患者治疗前后AGEs水平比较表6结果显示：治疗前，2组患者AGEs水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者AGEs水平均较治疗前明显降低（P＜0.01），且试验组对AGEs水平的降低作用明显优于对照组，组间治疗后及差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

2.8 2组患者不良反应情况研究过程中，2组患者的生命体征、肝肾功能等检查指标均未发现有异常改变。治疗结束后2周进行随访，2组患者也均未发现与药物有关的不良反应发生。

2.9 相关性分析通过25OHD3的Pearson单因素相关性分析发现，25OHD3与HDL-C（R2=0.147，P=0.002，图1-D）、ABI（R2=0.178，P=0.042，图 1-F）水平呈正相关，与TC（R2=0.257，P＜0.01，图1-B）、LDL-C（R2=0.076，P=0.027，图1-C）、AGEs（R2=0.317，P＜0.01，图1-G）水平呈负相关，与TG（R2=0.035，P=0.139，图1-A）、HIF-1α（R2=0.029，P=0.181，图1-E）无明显相关性。结果见图1。

表6 2组患者治疗前后AGEs水平比较Table 6 Comparison of AGEs level in the two groups before and after treatment[，ρ/（μg·mL-1）]

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组比较

差值2.90±1.99②2.00±1.94组别试验组对照组N/例32 32治疗前6.81±1.62 7.07±1.67治疗后3.91± 1.04①③5.07±1.28①

通过AGEs的Pearson单因素相关性分析发现，AGEs与TG（R2=0.074，P=0.029，图2-A）、TC（R2=0.246，P＜0.01，图2-B）、LDL-C（R2=0.049，P=0.049，图2-C）、HIF-1α（R2=0.073，P=0.030，图2-E）水平呈正相关，与HDL-C（R2=0.073，P=0.029，图2-D）、ABI（R2=0.055，P=0.048，图2-F）水平呈负相关。结果见图2。

3 讨论

图125 OHD3与TG、TC、LDL-C、HDL-C、HIF-1α、ABI、AGEs相关性分析Figure 1 Correlation of 25OHD3 with TG，TC，LDL-C，HDL-C，HIF-1α，ABI and AGEs

图2 AGEs与TG、TC、LDL-C、HDL-C、HIF-1α、ABI相关性分析Figure 2 Correlation of AGEs with TG，TC，LDL-C，HDL-C，HIF-1α，and ABI

维生素D是一种脂溶性类固醇激素，25-羟化酶在肝脏将其催化为25-（OH）VD3，肾脏将其转换为体内主要存在形式的血清25OHD3[6]。维生素D改善糖尿病周围神经病变（DPN）主要通过调节微血管功能，使25OHD3在体内与血管平滑肌细胞受体结合，促进钙离子由细胞外向细胞内流动，从而抑制微血管管壁上皮细胞的增生[7]；25OHD3亦可与外周神经受体结合，从而起到调节神经生长，促进周围神经分化的作用[8]。有研究[9]表明，机体血清25OHD3水平与DPN的严重程度相关，也与神经传导速度下降明显相关，25OHD3水平过低为DPN发病的一个重要危险因素。葡萄糖和还原糖中的醛基等物质在非酶催化下合成AGEs，AGEs受体能激活丝裂原活化激酶（MAPK）、核因子κB（NF-κB）等细胞内信号，且能调控PI3K/AKT信号通路，产生相应炎症因子，从而加重DPN的临床症状[10]。也有研究[11]表明，过高的AGEs水平可加重糖尿病患者胰岛素抵抗及导致血脂不稳，从而加重DPN患者的临床症状。本研究证实了25OHD3与TC、LDL-C、AGEs水平呈负相关，与HDL-C、ABI水平呈正相关，与TG、HIF-1α无明显相关性；AGEs与TG、TC、LDL-C、HIF-1α水平呈正相关，与HDL-C、ABI水平呈负相关。提示可通过改善机体25OHD3、AGEs水平调整糖脂代谢，改善DPN患者临床症状，降低周围动脉硬化风险，其作用机理有待进一步深入研究。

DPN发病机制主要为有害代谢产物的蓄积导致氧化应激机制启动、机体缺血缺氧。HIF-1α为细胞在低氧环境下产生的核转录因子，其下游靶基因包括血管内皮生长因子（VEGF）、促红细胞生成素等，其指标高低可反映机体缺氧程度，其可通过糖代谢、炎症、氧化应激等多种途径及多种信号因子的调节直接或间接参与血管钙化的过程[12]，因此，测量HIF-1α、ABI可作为临床观察DPN疗效及预后的指标。

在中医学中，DPN应归属于“消渴病痹证”的范畴。《素问·异法方宜篇》曰：“南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也”，可见由于岭南地区气候湿热，患者体内痰湿蕴积，流注关节四肢，阻滞经络气血，日久常可伤及脾胃。汪栋材教授擅长应用清热祛湿法治疗湿热交阻证DPN患者，其主方为在四妙汤基础上灵活加减。脾胃居于中焦，当以健运为宜，故治湿应先理脾。方中薏苡仁除湿健脾，白术、党参补益中气，合甘草以益气养阴；张元素有言“以苦燥之，以淡泄之”，故用黄柏、苍术为方中主药以清热燥湿，同时考虑岭南地处湿热，故加用茵陈以增加主药的功效，并配以萆薢、泽泻以淡泄清热；患者临床常表现为四肢肢端麻痛重着，故配以羌活、威灵仙驱散风邪，葛根通利关节，以增强祛风胜湿之力；所谓“万病不治求之于肾”，故方中加用牛膝补益肝肾和丹参活血通络，以预防患者日久病及肝肾，血络不通，体现了“未病先防”的治疗原则。全方配伍，体现了补燥并施、升降相宜、寒温并用、气血并调、未病先防、既病防变的特点。

本研究结果表明，应用清热祛湿法治疗湿热交阻证DPN患者具有良好的效果，能有效改善中医证候，调节血脂代谢，升高血清25OHD3水平，降低HIF-1α、AGEs水平，改善踝肱指数，其疗效明显优于单纯西药治疗的对照组。同时，在研究过程中，患者均无不良反应发生，证明应用清热祛湿法（口服加味四妙汤）治疗DPN患者具有较高的安全性，值得临床进一步推广应用。