高端医疗服务背景下的商业保险与社会保险融合研究

罗洋

（南京市第一医院，江苏 南京210006）

2015 年国务院《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020 年） 的通知》 （国办发〔2015〕14号）［1］和2013 年国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40 号）［2］精神，以及2016年《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》［3］等多个文件中都明确指出，到2020 年要全面创建覆盖范围广、结构合理且内涵丰富的全民健康服务体系，尤其是要重点创建一批高精尖的先进高端医疗服务区域［4］，以此来提升我国公私医疗服务体制的新发展。

高端医疗服务是近些年医药卫生改革过程中所出现的新鲜事物，高端医疗服务其实是起源于国际医疗服务［5］。 随着改革开放，涉外经济不断增长，对外交流合作越来越频繁，吸引了越来越多的外籍人士来华投资、工作、学习、旅游等，而外籍人士在中国的医疗需求是不容忽视的一环，由于外籍人士基本都具备商业保险，为保证外籍人士的医疗需求，国外保险公司纷纷与国内各大医疗机构建立合作关系，并逐步在国内建立保险分公司，以保证和满足外籍人士在中国的医疗服务需要。 在早期20 世纪90年代，国人对健康的理念和需求量并没有像现在这么明显和强烈，所以保险公司为了吸引国内客户群，不断开发具有个性化的新险种，并积极与各大医疗机构商讨，开展多种多样的合作模式，开通绿色通道、预约就诊、提供特殊医疗服务等等［6］，以为客户带来高端的医疗服务享受为宗旨，慢慢发展壮大起来，至今已逐步形成了高端医疗服务体系。

高端医疗作为高端医疗服务的重要组成内容，其主要服务的对象为境内外各保险公司客户、驻华外籍人员、商业机构高管、来华旅游外宾以及社会高端人士，为其提供高水平医疗保健服务。 公立医院和私立医院的高端医疗服务部是高端医疗服务的主要提供者。 从服务内容上说，高品质的医疗条件、便捷的服务设施、高素养的医护人员［7］以及人性化的医疗服务是高端医疗服务的重点服务领域；服务对象以医疗需求高、支付能力强的境内外高端人士为服务的主要人群。 其研究的范围包括国际医疗机构运营与管理、跨文化医疗和护理服务、国际商业健康保险、跨国医疗急救和转运多个领域［8］。 所以，高端医疗服务从涵义上可以理解为：为国内外高端人士提供具有个性化的医疗服务。 从事高端医疗服务的从业人员为整合了医疗机构资历较出色的有经验的从医人员，他们不仅拥有较好的医疗保健经验，还需具备较强的医疗技术优势和较好的英语沟通能力。 而高端医疗服务中心所配备的软硬件设施都应具有较完善的医疗设备和先进的管理理念，其设有独立的门诊、急诊、体检区域和病房，为患者实行预约就诊和＂一站式＂综合服务，出诊医师均具有高级职称，可为患者提供一对一的深度诊疗服务。 同时，高端医疗服务中心提供连续专业化的健康管理、个性化健康体检、健康评估、预防接种、商业保险直付、名医会诊、住院治疗［9］、保健养生、绿色通道、24 小时急诊等多项特色服务于一体的高级健康管理服务。 高端医疗服务与基本医疗相比较来说，其具有服务高、技术高以及收费高的三高特点。 由于患者在就诊时获得了比一般医疗机构更为个性化、专业化医疗服务，使患者享受到了高端医疗服务的便捷和舒适，而相应的患者也愿意为此支付高于一般医疗的费用。 而不论患者是在公立医院就诊或是在私立医院就诊，其费用的支付都是以患者自付费或者由商业保险公司支付。

因此，高端医疗服务这种全新的医疗服务方式显然是将商业保险与基本医疗进行融合，从而通过将社会资本投入到国家医疗保障体系的方式来促进社会资本办医格局的形成，最终提升我国高端医疗服务与发展水平。 而从实际情况上看，尽管当前我国在高端医疗服务领域已经取得了较好的发展，比如北京协和医院、北京301 医院、上海华山国际医疗服务中心等服务区和机构已经形成了较为完善和成熟的高端医疗服务经营模式，但是由于高端医疗所服务的层次较高以及基本医疗支付限制，所以患者大都选择自付费或者商业健康保险支付。 目前，我国政府正不断地推行各项利好高端医疗服务事业的发展政策，使得这一项医疗服务事业发展变得具有很大的前景［10］。 但是现实的情况是，当前我国政策、经济、技术、管理等方面内容约束了这项公共事业的发展，使得高端医疗服务所能够真正服务的群体依然停留在高端阶层，导致了关于这项事业的发展前景变得不确定，与自身所应具有的潜力相背离，所以有必要对其开展深入研究。 基于这种背景，研究高端医疗服务中的商保与社保融合问题具有重要意义。 商保与社保融合前后最直接的反应和最明显的效果就是费用缴纳的多少，能否最大限度地体现出给患者带来的益处，本文从商保患者的缴费和社保患者的缴费，以及商保和社保融合后患者的缴费数据分析来评价融合前后的费用差别和影响因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取某三甲医院2013 年1 月—2016 年12 月高端医疗患者196 例；选取该院2015 年1 月—2016 年12 月白内障、冠心病、支气管炎3 种同病种疾病的出院患者18 399 例，其中白内障2 626 例，冠心病13 773 例，支气管炎2 000 例。 196 例高端医疗门诊患者的基本情况及医保、商保结算情况见表1。 与医院合作的商业保险公司客户人数统计见表2。

表1 196 例高端医疗患者的基本情况Table 1 Basic information of 196 patients ［n（%）］

表2 与医院合作的商业保险公司客户人数统计Table 2 Statistics on the number of customers of commercial insurance companies cooperating with hospitals［n（%）］

1.2 研究方法

同一患者采用医保报销费用和采用医保报销＋商保理赔费用不呈正态分布，两者之间的差异比较采用秩和检验，患者费用的影响因素采用多因素Logistic 回归分析。

1.2.1 196 例高端医疗患者结算费用分析将196 例患者分成2 组，一组为使用医保结算费用的患者，另一组为使用医保＋商保后结算费用的患者，每组98例。 两组费用比较结果显示使用医保结算费用显著高于使用医保＋商保后结算费用（P＜0.01）。 见表3。

1.2.2 18 399 例出院患者商保和医保的缴费差异分析统计18 399 例冠心病、白内障、支气管炎患者的出院患者住院费用情况，分析患相同疾病的患者采用医保报销费用和采用医保报销费用＋商保理赔费用之间的差异。 对总费用进行秩和检验和多因素Logistic 回归分析。 患者的一般特征情况见表4，多因素Logistic 回归变量定义见表5。

2 626 例白内障患者中，医保组有766 例（29.2%），医保＋商保组有1 860 例（70.8%）。 秩和检验结果显示，医保组的费用显著低于医保＋商保组（P＜0.01）。 分层分析显示，男、女性结果与合计结果一致。 见表6。 以费用的中位数（6 742 元）为截点，将费用转化为二分类变量，采用多元Logistic 回归分析白内障患者费用的影响因素。 结果显示，费用类型和住院天数是白内障患者费用的影响因素，医保＋商保和住院天数越长的患者，其报销和理赔费用越高。 见表7。

13 773 例冠心病患者中，医保组有6 905 例（50.1%），医保＋商保组有6 868 例（49.9%），秩和检验结果显示，医保组的费用显著低于医保＋商保组（P＜0.01）。 分层分析显示，男女性结果与合计结果一致。 见表8。 以费用的中位数（22 100 元）为截点，将费用转化为二分类变量，采用多元Logistic 回归分析冠心病患者费用的影响因素。 结果显示，费用类型、年龄、性别和住院天数是冠心病患者费用的影响因素，医保＋商保组、低龄、男性和住院天数越长的患者，其报销和理赔费用越高。 见表9。

2 000 例支气管炎患者中，医保组有462 例（23.1%），医保＋商保组有1 538 例（76.9%），秩和检验结果显示，医保组的费用显著低于医保＋商保组（P＜0.01）。 分层分析显示，男女性结果与合计结果一致。 表10。 以费用的中位数（4 511 元）为截点，将费用转化为二分类变量，采用多元Logistic 回归分析支气管炎患者费用的影响因素。 结果显示，费用类型、年龄和住院天数是白内障患者费用的影响因素，医保＋商保组、高龄和住院天数越长的患者，其报销和理赔费用越高。 见表11。

表3 196 例高端医疗患者使用医保结算和医保＋商保结算费用（元）的秩和检验Table 3 Rank sum test of 196 high-end medical patients using medical insurance settlement and medical insurance ＋commercial insurance settlement fees （yuan）

表4 多因素Logistic 回归变量定义Table 4 Multivariate logistic regression variable definition

表5 3 种疾病医保组与医保＋商保组患者的一般特征情况Table 5 General characteristics of the patients in the three diseases medical insurance group and medical insurance ＋commercial insurance group

表6 白内障患者中医保组和医保＋商保组费用（元）的秩和检验Table 6 Rank sum test of the expenses （yuan） of TCM insurance group and medical insurance ＋commercial insurance group of cataract patients

表7 白内障患者费用影响因素的Logistic 回归分析Table 7 Logistic regression analysis of cost factors in cataract patients

表8 冠心病患者中医保组和医保＋商保组费用（元）的秩和检验Table 8 Rank sum test of the expenses （yuan） of TCM insurance group and medical insurance ＋commercial insurance group in patients with coronary heart disease

表9 冠心病患者费用的的Logistic 回归分析Table 9 Analysis of the influencing factors of the cost of patients with coronary heart disease

表10 支气管炎患者中医保组和医保＋商保组费用（元）的秩和检验Table 10 Rank sum test of expenses （yuan） of TCM insurance group and medical insurance ＋commercial insurance group in patients with bronchitis

表11 支气管炎患者费用的的Logistic 回归分析Table 11 Analysis of the influencing factors of the expenses of the patients with bronchitis

以上结果显示，高端医疗门诊患者使用医保结算费用显著高于使用医保＋商保后结算费用（P＜0.01）。 冠心病、白内障、支气管炎3 种疾病出院患者的住院费用则医保报销费用显著低于医保报销＋商保理赔费用（P＜0.01），多因素Logistic 回归分析结果显示，医保＋商保组和住院天数越长的患者，其报销和理赔费用越高。

3 讨论

3.1 高端医疗门诊患者使用医保结算的费用明显高于患者使用医保＋商保后结算的费用

表明患者在购买了商业医疗保险后，需要缴纳的医疗费用是低于医保的，因此减轻了患者负担，其优越性显而易见。 根据这部分患者就诊专科数量统计，2013 年只就诊了骨科、皮肤科、神经内科、心理咨询科4 个专科，而2014 年就诊专科就已经扩大到儿科、皮肤科、眼科、感染科、骨科、耳鼻喉科、疼痛科、呼吸科、康复医学科、泌尿外科、内分泌科、普外科、神经内科、妇产科、甲乳外科、消化科、中医科等。表明随着商保和社保的不断融合合作，与医院之间的合作越来越密切，合作模式越来越细化，高端人群对医疗服务的需求越来越多样化，医疗服务范围从最初的门诊慢慢扩大到了急诊、住院和体检。

3.2 住院患者医保报销费用的整体费用低于医保报销＋商保理赔费用

在冠心病、白内障、支气管炎3 种疾病的出院患者的住院费用的秩和检验和多因素Logistic 回归分析结果表明，在同一病种中，除去患者自付费部分，医保报销费用的患者整体费用是低于医保报销＋商保理赔费用的患者的。 也就是说，患者的医保＋商保的报销费用高，那么随之带来的患者自付费比例就低。 这说明纯医保的患者在没有商保的补充下，患者需要自付费的总费用是偏高的，说明医保与商保融合后，可以降低患者的整体医疗费，尤其降低了患者自付费，减轻患者负担，为患者提供有力的医疗保障。

3.3 住院患者和门诊患者，既有社保又有商保，不仅可以降低患者的缴纳费用，而且还可以降低自付比例

结果显示，不管是住院患者还是门诊患者，既有社保又有商保在经济上是对社保的很好的补充，不仅可以降低患者的缴纳费用，而且还可以降低自付比例，使老百姓得到了真正的实惠。 从另一方面来说，由于特需门诊和特需病房的收费系统不同于普通患者，其因有额外的人力成本、技术成本、设施成本等支出，所以政府对涉外高端医疗放开部分收费价格。 诊疗费、检查费、化验费、治疗费、床位费能实现按市场自主定价。 北、上、广地区高端医疗收费是政府定价的3～10 倍。 商保公司一旦与医院签订相关合作协议后，这部分商保高端客户在医院就诊的所有费用全部由商保公司支付，所以医院收到的费用是纯收益，没有医保的扣款项。 另外，由于是商保公司全额承担医疗费用，医院无需承担任何风险。 而对于商保客户自身，在医疗机构所应享受的医疗服务范围、费用额度以及各类权限，商保公司在与客户签订合同时都会对其充分说明，并明确责权。 同时，商保公司与医疗卫生机构签订合作协议之前，也会向医院方明确权责，以最大的诚意维护双方的权益，保证双方合作顺利开展。

综上分析，商业保险作为完善社会公众医疗保障体系的重要补充内容，可以减轻社会保险的压力，将社会保险未覆盖的范围列为提供保障的区域，其与社会医疗保险相比较来说，不管是在运营模式上，还是在服务内容上，更加成熟和专业。 社会保险与商业保险的有效结合，在保证了广大民众的基本医疗需求外，还可以提供更多的医疗保障［11］。 另外，商业保险作为一种提升医疗服务水平的关键手段，其将会有效缓解我国因人口老龄化问题所带来的严峻医疗形势［12］。

4 结论

加强社会保险与商业保险的融合，既有利于维护医患和谐，缓解看病难、看病贵的社会矛盾，也可使多方受益，有利于政府转变职能，降低成本。 而商保公司可以解决政府层面所不能覆盖的保障，有助于增强市场经济的抗风险能力，更重要的是两者的融合可以为人们带来全方位的医疗保障。 只有完善融合制度、营造良好融合环境、引导高端医疗服务机构选择合理融合模式，才能够真正促进我国高端医疗服务下商保有效融合到社保事业发展中来。