基于根因分析法对护士给药错误的持续质量改进探讨研究

2020-03-19吕琴

健康必读·下旬刊 2020年3期

吕琴

【摘要】目的：基于根因分析法分析2017年1月-2017年12月某省属三甲医院护士给药错误原因，寻找有效的护理对策，提高护理质量，进行持续质量改进。方法：回顾性分析该年发生的20例护士给药错误事例类型及原因。结果：患者身份识别错误10例，药品错误1例，剂量错误1例，给药时间错2例，漏给2例，其他4例。结论：要从护理部、科室、护士个人三个层面进行质量控制，优化管理，降低护士给药错误发生情况。

【关键词】根因分析法;持续质量改进;给药错误

【中图分类号】R473.51 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）03-09--01

给药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当，护士是药物治疗最直接的实施者和管理者，尽管从专业角度要求护士在实施给药时应遵循标准的流程，但现实中，护士给药差错时有发生[1]。根因分析法（rootcauseanalysis，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法。找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施[2]。持续质量改进（CQI）是在全面质量管理前提下发展而来的，其更重视环节与过程的质量控制的新型质量管理观念。2017年1月—2017年12月我院共发生护士给药错误事件20例，为降低护士给药错误不良事件的发生，应用RCA法对发生的护士给药错误事件进行根本原因分析并制定干预措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析某三级甲等医院2017年上报的护理给药错误事件。

1.2 方法

1.2.1 成立RCA小组 RCA小组成员由科主任1名，科护士长1名，护士长1名，护理组长6名组成。科护士长担任组长，各成员均统一进行RCA培训。运用“头脑风暴法”，逐一进行分析，分析问题。

1.2.2 近端原因分析小组成员对一年中各类给药错误事件分别进行细致分析与调查，运用“头脑风暴法”对给药错误类型进行总结，患者身份识别错误10例占50.00%，药品错误1例占5.00%，剂量错误1例占5.00%，给药时间错2例占10.00%，漏给2例占10.00%，其他4例占20.00%。

1.2.3 根本原因分析

护士自身因素为根本原因。工龄1-3年的护理人员用药错误比例最高，是重点管理人群;10年以下工龄的护士数量较多，因此也是关注的重点人群;未满1年护理人员因很长一段事件没有执照，不能独立执业，故反映出用药错误发生率低于10年以下人员。结果见表3。主要表现为：①用药错误的原因主要是查对制度落实不到位——没有查对、查对内容不全（只查药名、只看标签）、不规范（喊病人名字）、未查对医嘱、凭经验和感觉操作;②口服药错误为单人发放或由实习生发放、把口服药放在病人床头柜、未床旁查对、未抄医嘱致漏发;③PDA临床应用不佳，主要表现在仅个别护士使用和输液第一组时使用，临时加液体几乎未用，未达到利用信息化手段帮助护士杜绝和减少不良事件发生的目的;

表3 用药错误护士工龄情況分析

护士工龄发生用药错误人数护士总人数不同工龄护士用药错误发生率

1-3 5 281 1.78%

5-10 7 780 089%

3-5 5 648 0.77%

<1 1 207 0.48%

>10 2 994 0.20%

1.2.4 持续质量改进法的运用

1.2.1 护理部层面

护理部在2018年的业务学习、低年资护士、规培护士培训中加入风险教育的内容。护理部将安全用药、身份识别、查对制度落实等项目纳入2018年质控重点监管，护理部第一季度每月督导1次，以后至少在每季度督导1次。将用药错误纳入护理绩效考核。将国家要求的护理敏感质量指标项目纳入每年目标任务管理，与病区的考核挂钩。

1.2.2 科护士长与护士长层面

片区科护士长组织分析片区用药错误案例，在片区内进行警示教育科护士长、护士长根据不良事件发生及敏感指标完成情况，制订2018质量管理计划，将患者安全、核心指标监管纳入重点工作内容。科护士长将查对制度、身份识别与沟通、安全用药等项目作为2018年重点监管项目，增加检查频次及样本量。科护士长督导发生不良事件的病区整改分析及整改措施的落实。护士长加强用药高峰时段和交接班时段的现场监管。

1.2.3 护士个人层面

有研究显示，护理人员的药理知识更新不及时，药物名称相近以及药物剂量计算失误等，都会直接导致给药错误。部分护理人员尤其是低年资护理人员，对很多药理知识不够了解，尤其是对药物的计量以及浓度、规格等了解不够，另外，一些护理人员具有惯性思维，在进行药物的配置过程中，仅仅是靠着自身的经验来进行药物的配置。

加药时只看药品外包装，不看名，或者看字头不看字尾，药品剂量、浓度，用法查对不严，低年护士则由于药理知识缺乏，难以正确判断医嘱中药物正确用量，而导致了给药差错发生[3]。

2 讨论

根因分析法通过与医疗人员共同发现护理问题，探寻护理问题的根本原因。根因分析法要求护理人员从护理问题中反思、讨论，并进一步明确改进措施。根因分析法要求护理人员完善事前防范与护理流程。

最后，根因分析法还要求护理人员从多层次、多角度提出个性化的防控对策，以最大程度降低临床不良事件的发生风险[4]。

本次研究以根因分析法作为护士用药错误的原因探讨方法，总结出用药错误的具体情况和类型，并在此基础上进行具体对策的探讨。

基于根因分析法的持续质量改进通过严格遵循质量监控的永恒目标，基于分析问题、解决问题为基础，不断持续质量改进护理流程与护理质量的过程，通过持续质量改进护理对策，最终改善护士用药错误的情况[5]。

综上所述，RCA提供了一个分析问题的有效方法，有助于管理者理清事件的症结点，从根源上彻底解决问题。加强对护士给药过程的管理，持续对护理质量进行改进、优化，从而降低护理差错的发生概率，使患者的用药安全得到保障。

参考文献：

宋白娟，邱梅英，何美香.临床用药护理差错现状的调查[J].护理学杂志，2011，26（19）：41-44.

张惠玲，侯丽英.根因分析法在消化科患者留置中心静脉导管相关性感染管理中的应用及效果分析[J].中国药物与临床，2016，16：142-144.