MRI在肝癌介入治疗后残留病灶及随访评估中的应用

许兴钢, 朱国方, 王国伟

(绍兴文理学院附属医院 放射科, 浙江 绍兴 312000)

经导管动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是无法外科手术切除的中晚期肝癌患者首选的介入治疗方法，不仅能阻断肿瘤血管血供，还能加强局部化疗药物的作用，能有效控制肿瘤的恶性进展、改善患者预后[1-2]。目前，临床上多采用CT 扫描病灶区域的碘油沉积情况评估肝癌介入治疗的疗效，但部分患者的CT影像学表现因缺乏特异性而易漏诊[3]。越来越多的研究表明[4]，MRI技术较CT扫描在肝癌病灶诊断方面具有更高的分辨率和灵敏度，尤其对于直径≤3 cm小癌灶。本研究采用MRI评估肝癌介入治疗后残留病灶，并探讨其在术后随访中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2016年12月绍兴文理学院附属医院收治的原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)患者64例。纳入标准：①均符合中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的诊断标准[5]，肝功能Child-Pugh分级为A或B级，影像学资料完整；②接受TACE治疗，未行手术切除或射频消融治疗；③均能配合复查及随访。排除严重凝血功能障碍患者，合并心脑肾等重要脏器功能不全者，影像学资料不全者。所选患者男39例，女25例；年龄41～79岁，平均(57.2±5.3)岁；TNM分期：Ⅱb期25例，Ⅲa期19例，Ⅲb期20例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或监护人均签署知情同意书。

1.2 评估方法

1.2.1 CT检查方法 TACE术前、术后3个月行CT检查。检查前禁食6 h，采用Philips Brilliance 64层CT，先平扫再增强扫描，扫描范围从上腹部膈顶至肾脏下极。具体参数：管电压120 kV，管电流150 mA，层厚6 mm，层间距8 mm，螺距1.2 mm。注射80～100 mL碘海醇注射液(300 mg/mL)后依次行动脉期(20～30 s)、门脉期(60～70 s)、延迟期(120 s)增强扫描。选择一个感兴趣区，一般为肿瘤强化最明显区域，测量周边正常肝实质，计算CT值。

1.2.2 MRI扫描方法 采用德国SIEMENS Avanto1.5T 超导MRI检查仪，双时相8通道体部相阵控线圈。患者取仰卧位，高压推注钆喷酸葡胺，注射流率为2.5～3.0 mL/s，剂量为0.1 mmol/kg，继而注入15 mL生理盐水后依次行动脉期(20～30 s)、门脉期(60～70 s)、延迟期(120 s)增强扫描，以横断面和冠状面扫描为主。T1WI轴位：TR 128 ms, TE 4.8 ms，FOV 375 mm×250 mm，矩阵204×256，层厚7 mm，层间距0.7 mm；T2WI轴位、冠状位：TR 3150 ms，TE 72 ms，FOV 375 mm×250 mm，矩阵230×384，层厚7 mm，层间距0.7 mm。采用单次激发平面回波成像(SE-EPI)技术测量横轴位DWI，弥散加权因子取0、1 000 s/mm2，TR/TE 5 700 ms/78 ms，FOV 330 mm，矩阵130×128，层厚7 mm。采用GE ADW 4.4自带软件对DWI图像进行后处理，软件自动生成表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)图，在ADC图上肿瘤实性部分选取感兴趣区直接测量ADC值，测量3次。

1.3 影像学诊断标准

1.3.1 数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA) 以DSA造影检查结果为诊断金标准，若可见病灶血管、肿瘤染色等征象，则判定TACE术后存在肿瘤残留或复发。

1.3.2 CT 以动态增强为准，动脉期肿瘤病灶明显强化(强化前后CT差值>10 HU)，门脉期为低密度，则判定为肿瘤病灶残留；动脉期无明显强化，CT平扫下造影剂不均匀沉积视为无肿瘤病灶残留[6]。

1.3.3 MRI 以动态增强为准，动脉期肿瘤病灶强化明显，T2WI呈高信号，则判定为肿瘤病灶残留。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对残留病灶的诊断能力比较 64例患者TACE术前DSA检查共发现95个病灶，术后3个月随访DSA复查，62个为肿瘤残留或复发病灶，33个未见肿瘤残留或复发。MRI诊断的准确率、灵敏度、特异度分别为94.7%(90/95)、91.9%(57/62)、100.0%(33/33)，CT则分别为86.3%(82/95)、79.0%(49/62)、100.0%(33/33)，MRI诊断的准确率、灵敏度高于CT诊断，差异均有统计学意义(χ2=3.93、4.16，P<0.05)。见表1。

表1 CT和MRI对介入治疗后残留或复发病灶的诊断能力比较(个)

2.2 对术后肿瘤包膜检出情况比较 术后3个月，MRI对肿瘤包膜的检出率(44.4%，20/45)高于CT(8.9%，4/45)，差异有统计学意义(χ2=15.55，P<0.05)。

2.3 MRI影像学表现 术后3个月，碘油沉积良好71个，DWI表现为均匀低信号；部分缺损24个，DWI病灶大部分呈低或稍低信号，缺损区呈高信号；复发病灶22个，T1WI呈低信号，T2WI呈明显高信号；见封三图1。

2.4 不同区域病灶的ADC值比较 不同区域病灶的ADC值比较，差异有统计学意义(P<0.05)；ADC值由高至低依次为肿瘤坏死区>碘油沉积区>术前瘤区、肿瘤复发区；肿瘤复发区与术前瘤区ADC值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；见表2。

表2 不同区域病灶的ADC值比较

注：①与术前瘤区比较，P<0.05；②与肿瘤复发区比较，P<0.05；

③与碘油沉积区比较，P<0.05。

3 讨论

近年来，尽管肝癌的早期筛查和检出率有所提高，但临床上适合行外科切除术的患者仍不足20%[7]。TACE通过碘化油乳剂沉积于肿瘤病灶，阻断肿瘤血供并使其凝固性坏死，但TACE无法一次性完全杀灭所有肿瘤细胞，术后多存在病灶残余、复发，通常需要多次介入治疗。碘化油沉积浓密程度直接影响病灶坏死程度，沉积稀疏或缺损区术后部分PLC病灶旁仍可残留肿瘤组织，成为影响其复发的重要因素[8]。由于TACE术后病灶组织成分较为复杂，目前尚无理想的影像学检查准确评估术后疗效。

CT可直观显示碘化油在PLC内的沉积状态，往往可见病灶坏死、残留的典型表现，但受TACE后肿瘤血供的变化及碘化油所致伪影的干扰，CT增强扫描有时不易发现肿瘤残留的活性部分，导致漏诊[9]。MRI属于多序列、多参数成像技术，常规检查(平扫、增强)结合DWI功能成像能够先于肿瘤形态学改变而显示肿瘤功能改变，有助于早期评估和预测肿瘤治疗的临床疗效[10]。本研究以DSA为金标准，结果显示，术后3个月随访MRI诊断的准确率、灵敏度明显高于CT诊断，表明MRI在TACE术后随访中能够及时、准确地检测肝内残留和复发病灶，其原因可能是碘油在MRI不产生信号，对病灶残留及坏死的显示更为清晰。

TACE术后栓塞病灶周围可出现包膜，可一定程度抑制或延缓肿瘤生长、侵袭[11]，故肿瘤包膜的检出对病情判断具有重要价值。本研究中，MRI对肿瘤包膜的检出率明显高于CT，提示MRI可清晰显示肿瘤组织结构，尤其有助于发现直径较小的新发病灶。研究认为[12]，CT在早期发现肿瘤的变异或异位供血血管方面优于DSA，若CT发现异常而DSA未发现，建议1～2周后复查DSA排除假阳性可能，本研究DSA检查未出现因肿瘤异位供血所致血管分支的遗漏。

TACE术后由于碘油沉积状态差异导致MRI信号复杂，TACE术后碘油沉积良好区DWI呈均匀低或稍低信号，可能是该区域肿瘤组织完全坏死，而缺损区内部可能还存在肿瘤活性组织呈稍高或高信号[13]。复发病灶T2WI呈明显高信号，主要与局部细胞密度升高、水分子自由扩散运动受限有关。另外，TACE术后病灶的ADC值由高至低依次为肿瘤坏死区>碘油沉积区>术前瘤区、肿瘤复发区，与Najmi等[14]研究结果一致，利用各组织ADC值有助于鉴别介入治疗后坏死组织、残留或复发肿瘤组织。杨欢等[15]研究发现，TACE术后，肿瘤活性组织ADC值明显低于肿瘤坏死组织ADC值，以1.84×10-3mm2/s为阈值，MRI诊断肿瘤坏死组织的灵敏度可达92.3%，特异度为100.0%。

综上所述，MRI对原发性肝癌患者TACE术后病灶残留或复发具有较高的检出率，且准确度和灵敏度优于CT，可为肿瘤疗效预测及随访期间复发早期评价提供更多信息。