现代外科学的三大里程碑

陈宗

在现代外科形成之前，提到外科手术就会令人毛骨悚然，这与手术时难忍的疼痛，术后感染、出血致死的高死亡率有关。而外科学能发展至今，离不开无数前人在这条荆棘路上辛勤的探索和不断的总结。麻醉术、无菌技术和输血术便是无数前人在这条路上留下的里程碑，也是现代外科学的发展基石。

麻醉—— 征服疼痛的開始

关于人类控制疼痛的历史，其实非常源远流长。但是只要一谈到麻醉，准离不开1846年乙醚麻醉的公开展示。这次手术并不是第一次使用乙醚吸剂麻醉，但它是第一次成功使用乙醚吸剂麻醉、并且公开展示的手术，标志着通过麻醉征服疼痛的开始。更早之前的1540年，德国医生兼药剂师瓦莱利乌斯·科尔都斯首次用蒸馏的方式分离出了乙醚，之后，他便把这种物质用来镇定小动物。

在医学领域，牙科医生似乎比外科医生更迫切地需要镇痛方法。第一个取得突破的牙科医生是美国人霍勒斯·威尔士。1844年12月10日，威尔士在观看同是学医出身的江湖艺人加德纳·库尔顿用笑气（编者注：一氧化二氮，无色有甜味气体，又称笑气，是一种氧化剂，在一定条件下能支持燃烧，但在室温下稳定，有轻微麻醉作用，其麻醉作用于1799年由英国化学家汉弗莱·戴维发现）进行滑稽表演的时候，观察到笑气有镇痛作用。翌日，威尔斯就用笑气给自己镇痛，拔掉了一颗牙。随后，他又成功地为数名患者用笑气镇痛拔牙。这时，他想到他以前的一名助手威廉·莫顿正在哈佛医学院学习，于是他找到莫顿，打算通过莫顿向麻省总医院推介他的发现。

1845年1月20日，威尔士在麻省总医院的外科手术厅展示镇痛技术，他用笑气成功地麻醉了一名医学生，并拔下一颗牙。不幸的是，拔下牙的那一刻，患者喊了一声。虽然事后患者说自己并未感到疼痛，也不记得自己喊了一声，应该是无意识的。但当时围观的医学生们瞬间鼓噪起来，大喊“把戏（Humbug）”，离开时还嘲笑威尔士是个“骗子”。

威尔士不得不接受失败的现实。但是，这次失败却激励了在场的威廉·莫顿。巧的是，在差不多同一时候，莫顿从化学教师查尔斯·杰克逊那儿获知硫酸乙醚有麻醉的作用。莫顿如获至宝，他立即中止了哈佛医学院的学业，回家潜心研究乙醚的特性和用法。

经过1年的研究，莫顿不仅掌握了乙醚麻醉的剂量，还发明了乙醚吸入瓶。以往直接将浸有乙醚的纱布覆在患者口鼻处进行乙醚麻醉，不但镇痛效果不持久，而且容易给药过量，甚至有致死风险。莫顿使用一个二通瓶，将浸有乙醚的海绵放在瓶中，从一口向瓶中打气，患者则从另一口吸入乙醚蒸汽，麻醉作用缓和而持久。

一切准备就绪，1846年10月，在外科医生亨利·毕杰罗的邀请下，莫顿带着他的新发明和他已经成功麻醉病例的傲人记录，重新回到麻省总医院，准备展示他的新发明。展示定在了10月16日，手术对象选定了一名颈部长了血管瘤的20岁小伙，主刀是医院的首席外科医生——哈佛医学院首任院长约翰·沃伦。手术结束时，患者开心的说道：尽管我知道在做手术，但一点都不疼。这无疑宣示了乙醚麻醉获得成功，沃伦院长随后也在观众席上面向观众说道：“诸位，这可不是把戏！”为了纪念这件事，圆顶大厅后来被命名为“乙醚大厅”。

虽然说大多数麻醉教科书和医学史家，都公认莫顿为现代全身麻醉的鼻祖，但实际上，在莫顿公开表演的4年前，威廉森·朗就展示过乙醚麻醉。1842年3月30日，郎使用乙醚麻醉并成功摘除了患者颈部的两个肿瘤。而在此前的一年，他曾将乙醚麻醉成功用于各种小手术。遗憾的是，直到1848年，朗才将这些结果发表在《南方医学与手术杂志》上公布于众，他也因此与“现代医学全麻第一人”的称号失之交臂。

无菌技术——让感染引起的高死亡率变成过去

有了麻醉技术的发展，疼痛问题是解决了，但是感染还是个老大难——许多复杂的手术，比如卵巢切开术、开放性骨折处理、截肢手术等的感染率都达到50%甚至更多。当时任职于维也纳综合医院第一产科诊所（第一产科诊所负责产妇分娩的同时还承担着教学的任务，第二产科诊所只负责产妇的分娩）的伊格纳兹·塞麦尔维斯发现：第一诊所里经过医生或者医学生接生的产妇，因产褥热死亡的比例高达13%～18%；而在第二诊所经过助产师接生的产妇，产褥热的死亡率只有2%。这个现象让塞麦尔维斯百思不得其解。直到有一天，他的一个朋友在对死于产褥热的产妇进行尸检时划伤了手指，随后出现类似于产褥热的症状，没过多久就去世了。这让塞麦尔维斯突然意识到，产褥热的高死亡率可能与医生们解剖完尸体后，未进行手部清洁便奔赴产房接生有关。

为了验证这个想法，塞麦尔维斯专门设计了一个实验，比较负责接生的医生是否洗手对产褥热死亡率的影响。实验表明，如果医生在接生之前采用漂白粉（次氯酸钙）溶液洗手，产褥热的死亡率可以降到2%。后来，塞麦尔维斯开始采用漂白粉清洗手术器械，这让产褥热死亡率进一步降低到了1%。这一结果经反复验证后于1861年发表，塞麦尔维斯积极呼吁同行们都用漂白粉洗手，却遭到了守旧势力的冷嘲热讽。更可悲的是，塞麦尔维斯死得也很惨：有的史料记载，他是因为被人殴打之后死于败血症；还有史料记载，他是因为精神失常在疯人院去世的。

就在塞麦尔维斯去世的同一年，英国外科医生约瑟夫李斯特提出消毒概念，并在手术时用浸过亚麻籽油和石碳酸（苯酚，一种消毒剂）溶液的绷带包扎伤口。从这台手术开始，消毒、防腐的概念真正进入医学史。

20世纪30年代，人们开始意识到空气可能是手术感染的来源。20世纪60年代，全髋关节置换术的先驱，英国医生查恩利在给患者进行髋关节手术时，为了避免深度伤口感染，首次使用了世界上第一个超净通风系统，使得手术台变成一个相对无菌的清洁区，将术后感染率从10%降到了0.2%。1966年，世界上第一间层流洁净手术室在美国的巴顿纪念医院设立。

输血术——减少大出血的死亡率

人类首次为了救人而尝试输血是1818年。英国医生詹姆斯·布伦德尔因无法忍受产妇大失血死去，决定尝试输血治疗。经过缜密思考和动物实验，他为首批11位不输血就必死无疑的产妇输入了人血，其中有5人获救。1834年，波兰医生基塞留斯通过输血抢救了更多大失血患者，患者的获救率也差不多接近45%。毕竟那个年代，还没有人知道什么是血型，更没有输血前的交叉配血试验。直到1900年，年轻的维也纳病理学家卡尔·兰德斯坦纳在一次偶然实验中发现不同人的血液混合后会形成血凝块。通过一系列实验排除了细菌污染、个体差异等假说之后，人类第一次认识到血型的存在。几年后，他首次提出了交叉配血试验，将输血从一门生死由天的赌博变成了安全的治疗手段。