胆囊癌不能用腹腔镜技术治疗？

罗思文

近日在网上看到一篇文章，题目叫《我们，旗帜鲜明地反对用腹腔镜技术治疗胆囊癌》（下文简略为《反对》）。文章来源于相对权威的腹部外科疾病科普自媒体“腹部频道”，作者是我国一家三甲医院肝胆外科的两位医生。此文一出，多家媒体都进行了转发。

《反对》中，作者对腹腔镜胆囊癌手术“穿刺孔道癌细胞转移”的问题深表忧虑，同时因为这个原因，他们“旗帜鲜明地反对用腹腔镜技术治疗胆囊癌”。

文章看似是一篇科普文，但其实算是外科领域的一个争鸣。为了让更多人了解此事的来龙去脉，我想在这里讲一下腹腔镜和胆囊癌治疗的一些事。

1.为什么说腹腔镜技术是微创技术？

腹腔镜技术的核心是镜头，第一次接触腹腔镜的时候，我首先想到的就是我们最开始在电脑上进行视频通话的摄像头。这种外置的摄像头细长、有闪亮的补光灯，即使是在黑暗的网吧里，也能“照亮你的美”。细长和优良光照，也是腹腔镜的优势之一。

在过去，我们需要把肚皮切开一个大口子，在无影灯下对肚子里的病灶进行手术。而腹腔镜技术为我们提供了新的视野，只需要切开一个2厘米左右的切口，伸入细长的摄像头，就可以在清晰的屏幕影像下用器械进行手术操作。对于外科医生来说，腹腔镜的优势明显：一是不用敞开腹腔，不需要用手去接触脏器，所谓“兵不血刃”；二是对手术细节有放大作用；三是能够处理更深部病灶。而对于患者来说，“迷你化”切口带来了好的感受，手术后不久，这些切口就会消失不见，即使穿比基尼在海边沐浴阳光，旁人也看不出你曾经接受过手术。

有很多人对把腹腔镜手术视为“微创”手术颇有微词，他们认为，肚皮上虽然是小切口，但是里面的手术范围还是和开腹手术一样大，创伤一样大。但我始终认为，腹腔镜手术是实至名归的微创手术。过去，当外科医生切开肚皮，为了尽量暴露病灶在“肉眼”下，会使用拉钩去撑开皮肤。而在进行“开腹探查”的时候，外科医生粗壮的大手会在肚子里翻来倒去。在还是医学生的时候，我对这样的操作觉得理所当然、很有必要。但随着对手术的理解进一步加深，我开始思考，外科医生的这些“不拘小节”真的好吗？

在没有成为外科医生之前，我心中优秀的外科医生形象是汪曾祺的小说里《陈小手》的样子。陈小手是一位出名的男产科医生，其得名是因为他的手特别小，比女人的手还小，比一般女人的手还更柔软细嫩。他专治难产，横生、倒生，都能接下来（他当然也要借助于药物和器械）。据说因为他的手小，动作细腻，可以减少产妇很多痛苦。因为这篇文章，我一直相信，在器械匮乏的年代，一双好手，是一个优秀的外科医生的标志。

有人说外科医生要干脆、做手术要快；有人说外科医生要细腻，快不是好的标准；有人说外科医生就是要大刀阔斧；有人说外科医生要心细如发。手术意识可以随着经验的增加而不断进化，但是一双手却是没办法变化的。在“开腹时代”，一双大手对于外科医生来说并不是什么好事，大手加上粗糙的手术意识，创伤明显是自然的。腹腔镜技术其实是人手很好的替代，即使是在探查的时候，腹腔镜器械对腹内脏器的干扰也是小于人手的。这使得有好意识，却没有纤细小手的外科医生，有了很好的发挥空间。由腹腔镜技术发展而来的机器人手术，更是进一步减少了人手先天不足的干扰。在数控的作用下，手术器械的防抖、多角度、细微操作都优于人手。

腹腔镜手术，或者是机器人手术，微创就微创在用科技替代了人手。我们不能否认，再顶尖的外科医生，手都会颤抖。所以，腹腔镜技術（甚至是机器人手术），是实至名归的微创手术。

2.胆囊癌真的不能用腹腔镜手术吗？

我经常科普胆囊息肉的防治知识，因为胆囊癌和肠癌、胃癌一样，常常有“癌前病变”，而肿瘤性的胆囊息肉就是胆囊癌的癌前病变。在癌前病变扼杀住疾病的进展，是预防胆囊癌和肠癌、胃癌这类癌症的重要手段。

胆囊息肉手术率这么高，原因就是胆囊癌的危险程度高。100个胆囊癌患者中，只有5个人能活过5年，有80个人会在第一年内死亡。所以我们害怕胆囊癌，从而对胆囊息肉尤为警惕。在没有很好的办法检测胆囊息肉的性质的情况下，临床医生总结了一些胆囊切除的手术指征。在《反对》一文里提到：胆囊癌恶性程度极高，预后极差，根治手术是最好的治疗方式。的确，目前临床比较认可的胆囊癌治疗方法是根治手术，这是一种切除癌变胆囊及周围受侵肝脏、淋巴结的手术。

胆囊癌根治术一直是以开腹手术为主，近年出现了腹腔镜手术的探索。《反对》文中提到一个案例：南方某著名医院拟定了先行腹腔镜胆囊切除，术中快速冰冻，证实为胆囊癌后即刻转开腹行胆囊癌根治切除术。这同样说明，胆囊癌的手术仍然是以开腹根治术为主。这与胆囊破裂时胆汁流动引起肿瘤转移的高风险有关。而《反对》一文之所以提出反对运用腹腔镜技术治疗胆囊癌，正是基于他们观察到的“胆囊癌腹腔镜手术穿刺针道癌转移”的问题。

这个问题，已经引起很多医生的重视。但这是否能成为提出“旗帜鲜明地反对”意见的最重要原因呢？我想还需要考虑以下几个问题：

1.开放手术同样需要警惕肿瘤转移的风险。

2.穿刺孔转移是器械本身的问题，还是操作者的技术问题？

3.反对将腹腔镜技术运用于胆囊癌手术，是否也反对机器人手术的运用？

第一个问题毋庸置疑，开放手术同样需要警惕肿瘤转移的风险，但这是相对成熟的手术。

第二个问题，腹腔镜技术所带来的癌细胞穿刺孔转移，可以认为是技术运用还不成熟的表现。也就是说，腹腔镜技术不是“原罪”。对于腹腔镜手术引起的穿刺道转移的原因分析和对应措施，同样是我们需要不断探索的难题。

第三个问题，在《反对》一文的末尾，作者提出了3个问题：运用腹腔镜治疗胆囊癌，除了切口优势还有啥优势？手术的目的不就是为了活得久吗，难道是为了切口小？活得久难道不是硬道理，牺牲疗效的小切口有何意义？

我认为，腹腔镜的优势绝不只是切口小，由此发展而来的机器人手术，带来的优势正如前面所提到的，是科技替代人手的优势。而手术的成功率，不仅仅是从手术方式来判断，还需要数据。当然，我们都知道胆囊癌生存率低，这也是“活不活得久”需要考虑的方面。如文中所说，“活得久是硬道理，不应该牺牲疗效去选择小切口”，但是，在保证疗效的前提下，微创对应了胆囊癌患者对生存质量的本能需求。

对于《反对》一文的作者，能旗帜鲜明地提出自己的观点，我表示钦佩！但不论采取何种治疗方法，我们医生所希望的都是，胆囊癌患者在早发现、早治疗，获得更长的生存期的同时，能够获得更好的生存体验。同样，我也期待腹腔镜技术，甚至是机器人手术技术，能够在治疗胆囊癌的过程中，起到更大更有益的作用。当然，这还需要更多临床医生的探索。