蜂蜇伤与患者血清细胞因子水平变化的关系*

刘 利，李甫罡，陈德政，张 勇

(简阳市人民医院：1.肾内科；2.中心实验室，四川简阳 641400)

昆虫叮咬、蜇伤中毒事件在全球范围内已成为不可忽视的公共卫生问题。在临床上，胡蜂蜇伤并不少见，全世界大概有5%的人曾被黄蜂或蜜蜂蜇伤过[1]。我国每年都会有非常多的蜂蜇伤事件发生，丘陵地带尤为突出[2]。我国大约有200多种胡蜂，胡蜂的螫针无倒钩，所以胡蜂与蜜蜂相比，胡蜂可以反复蜇人，而多处蜇伤以及群蜂蜇伤更容易引起机体的严重反应。一般来说，单蜂或少量的蜇伤导致较轻微的局部症状比如疼痛、肿胀或是相对较轻的全身性症状，而群蜂或多处蜇伤可以导致严重的全身性表现或脏器损伤，比如休克、急性肾损伤(AKI)、急性肝衰竭、横纹肌溶解等，甚至发生多器官功能衰竭导致死亡[3]，既往的研究指出群蜂蜇伤的病死率大约在15%～26%，而受累的器官越多，病死率越高[4]，如果蜇伤30处以上，无特殊处理，病死率达90%以上，致死的原因多是由于出现多器官功能衰竭综合征(MODS)[5]。MODS的发生是蜂蜇伤病情严重的标志[6]，促进各器官功能恢复是治疗的关键[7]。目前蜂蜇伤中毒发病机制尚未完全清楚，本研究主要分析蜂蜇伤患者血清因子变化水平，初步探讨蜂蜇伤中毒患者可能的机制和临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择简阳市人民医院2016年9月至2018年9月收治的胡蜂蜇伤患者61例，作为蜂蜇伤组，其中男33例、女28例，年龄20～85岁，平均年龄(55±16)岁；其中发生MODS患者8例，未发生MODS患者53例。选择同时期在本院进行体检的健康人群21例，作为对照组，其中男10例，女11例，年龄25～81岁，平均年龄(58±14)岁。两组年龄、性别构成比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究均取得受试者知情同意，符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准。

1.2纳入排除标准 纳入标准：有明确的胡蜂蜇伤病史，蜂蜇伤6 h内入院，住院病历资料完整。MODS定义按照文献标准[8]。排除标准：排除治疗期间自动出院、病例资料不全的患者；排除既往有严重基础疾病患者；排除存在急性、慢性免疫炎症性疾病患者。

1.3血清细胞因子检测方法

1.3.1标本的收集 入组的健康人群入院体检时、蜂蜇伤患者入院24 h内，遵循无菌操作取外周血约5 mL，于4 ℃下3 000 r/min离心10 min，分离血清后编号分装保存于-70 ℃冰箱待检测；

1.3.2血清细胞因子的检测 血清白细胞介素(IL)-2、IL-4、IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子(TNF)-α、γ干扰素(IFN)-γ的浓度采用商品化人Th1/Th2亚群检测试剂盒(赛基生物，批号：20180301)利用流式微球技术进行检测。重悬、梯度稀释标准微球，混合捕获微球每管加入25 μL，待测血清样本或标准品加入量为25 μL，室温孵育2.5 h，清洗一次后每管加入100 μL PBS溶液，立即在流式细胞仪上机检测(美国贝克曼，型号FC500)，根据标准曲线计算所测细胞因子浓度。所有操作均按照说明书进行。

2 结 果

2.1蜂蜇伤组与对照组血清细胞因子水平比较 蜂蜇伤患者血清IL-2、IL-6、IL-10、IFN-γ的水平明显高于对照组(P<0.05)，蜂蜇伤患者IL-10相较于对照组的升高水平最为明显；两组的IL-4、TNF-α水平的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 蜂蜇伤组与对照组血清细胞因子水平比较(pg/mL)

2.2蜂蜇伤患者中MODS组和非MODS组血清细胞因子水平比较 蜂蜇伤后发生MODS的患者血清IL-2、IL-10、IFN-γ的水平明显高于非MODS组(P<0.05)，两组的IL-4、IL-6、TNF-α水平的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 蜂蜇伤患者中MODS组和非MODS组血清细胞因子水平比较(pg/mL)

3 讨 论

蜂毒成分复杂，包括蜂毒肽(溶血肽)、磷脂酶A2、组胺、透明质酸酶、肥大细胞脱颗粒肽等[9]，每种成分具有不同的生物学作用，因此所介导的临床表现也不相同，症状轻微者可表现为局部皮肤瘙痒、红肿、疼痛等过敏反应。严重可导致血管内溶血、横纹肌溶解、心肌损伤、肺水肿、肝小叶中心性坏死、急性肾损伤、弥散性血管内凝血(DIC)、神经系统损伤等多系统器官功能损害，甚至发生MODS导致死亡[3]。

研究显示，蜂蜇伤后患者的IL-2、IL-6、IL-10、IFN-γ水平明显较健康人升高，其中以IL-10的变化最为明显，提示免疫炎症、细胞因子水平变化可能参与到蜂蜇伤致病过程中。蜂蜇伤早期患者外周血白细胞总数(WBC)和中性粒细胞升高，提示免疫炎症在蜂蜇伤即发挥作用。蜂毒中的透明质酸酶是其第二常见的过敏原，水解的透明质酸片段具有强烈的促炎、促血管生成效应[10]。肥大细胞脱颗粒肽在低浓度时可以介导肥大细胞脱颗粒并释放大量组胺、引发炎症[11]。有报道指出蜂毒可以引起体内一些细胞因子水平改变[12]。其中IL-2主要由T细胞分泌，可以刺激T细胞活化，促进B细胞、NK细胞增殖，可诱导T细胞分泌IFN-γ、TNF、集落刺激因子(CSF)等细胞因子。IL-6可促进T细胞表面IL-2r的表达，增强IL-1和TNF对TH细胞的致有丝分裂作用；IL-6控制B细胞和体液免疫，通过定义的Toll样受体对B细胞的先天活化也控制B细胞产生IL-6，IL-6与IL-1b组合提供了产生IL-10分泌调节性B细胞的必要承诺信号。IL-10是一个以免疫抑制为主的多项免疫调节因子，可由多种细胞合成分泌，IL-10可以抑制树突状细胞和巨噬细胞分泌IL-1、IL-6、IL-12和TNF等促炎因子，还可抑制Th1亚群分泌IFN-γ和IL-2，但同时IL-10也具有免疫刺激作用，可以促进T细胞的增殖与分化促进多种细胞因子的释放[13-14]。IFN-γ可作为免疫刺激因子引起IL-2、IL-12、TNF-α等细胞因子上调，通过抑制CD4+Th2细胞的增殖而抑制其分泌IL-10、IL-4、IL-5等激活B细胞的细胞因子。蜂毒促进肥大细胞脱颗粒以及白细胞趋化性，激活炎症细胞，导致大量炎症介质失控性释放[15]，同时在黏附分子介导下，内皮细胞和中性粒细胞激活补体与激肽系统，引起“瀑布式”全身炎症反应综合征(SIRS)。笔者推测，可能在蜂毒成分的作用下，IL-2、IL-6、IL-10、IFN-γ可能作为细胞因子网络中的调节因子通过相互调控、导致多种细胞因子的活化和产生，参与蜂蜇伤中毒的发病和进展。

研究中发现，蜂蜇伤MODS患者的IL-2、IL-10、IFN-γ的水平显著高于非MODS患者，提示这些细胞因子可能参与到蜂蜇伤所致的MODS的发生发展中。蜂蜇伤容易引起多个脏器的功能损害，一般以血液系统及肾脏损害出现最早、最严重。尤其是出现AKI在引发MODS中起非常重要的作用，有研究表明，蜂蜇伤后出现AKI的患者有90%以上合并MODS[16]。目前的研究表明细胞因子在AKI或者MODS的发病机制均起到重要的作用。在AKI发生时，受损的肾小管上皮会释放促炎因子，同时血管通透性发生改变，天然免疫的效应细胞迅速趋化到损伤部位吞噬以及清除抗原，但与此同时炎症效应细胞会进一步活化并且释放大量的炎性介质，炎症反应扩大进一步导致肾损伤加重[17]。在MODS的发病机制中，“细胞因子瀑布效应”学说得到普遍的认同，过度的炎症可以导致MODS的发生[18]，近年来有较多动物研究表明拮抗炎症因子能有效的对抗MODS的发生或起保护作用，也有部分药物已进入临床试验研究[19]。而在蜂蜇伤中，临床常使用糖皮质激素对抗炎症、抑制免疫应答，有研究指出糖皮质激素联合血液净化治疗蜂蜇伤导致MODS临床疗效更显著，有利于患者的器官功能恢复、改善预后[20]。相较于健康对照，蜂蜇伤患者IL-6水平明显升高，但是相对于非MODS患者，MODS患者中IL-6并未明显升高，最近的研究指出，蜂蜇伤后发生SIRS的患者IL-6明显升高，并观察到与IL-6-572G等位基因显著相关[21]，本研究未得到相似的结论，考虑样本较小有待进一步验证。本研究表明蜂蜇伤后发生MODS的患者血清部分细胞因子显著升高，提示这些细胞因子可能参与到蜂蜇伤后MODS的发生。抑制炎症因子的释放能否改善蜂蜇伤患者MODS的发生、预后有待进一步研究。

综上所述，本研究提示蜂蜇伤后患者的部分细胞因子水平发生明显改变，细胞因子水平的改变可能参与到蜂蜇伤导致MODS发生的机制中。