鞘内不同剂量舒芬太尼在腰麻-硬膜外联合阻滞分娩镇痛中的作用

刘慧锦

(洛阳市妇女儿童医疗保健中心麻醉科，河南 洛阳 471000)

产妇在自然分娩过程中，将感知剧烈疼痛，易对胎儿与母体内环境造成不同程度的伤害，故分娩镇痛显得尤为重要[1]。蛛网膜下隙与硬膜外联合阻滞麻醉(腰麻-硬膜外联合阻滞)为临床应用率相对较高的一种分娩镇痛方案，经临床实践发现，该方案的镇痛效果与安全性易受药物浓度、药物类型、药物剂量等多种因素的影响，故探求最优麻醉剂量显得尤为重要[2-3]。本研究进一步探讨鞘内不同剂量舒芬太尼在腰麻-硬膜外联合阻滞分娩镇痛中的镇痛效果及对妊娠结局的影响，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年3月—2018年4月洛阳市妇女儿童医疗保健中心接受腰麻-硬膜外联合阻滞分娩镇痛的280例产妇的临床资料。纳入标准：①初次妊娠、单胎头位足月儿。②临床资料完整者。③对舒芬太尼等本研究所用药物无过敏史者。④无阴道分娩禁忌证者。排除标准：①头盆不对称者。②凝血功能障碍者。③高龄产妇。④严重器质性病变者。⑤严重妊娠高血压综合征者。⑥语言表达障碍或精神疾病者。依据鞘内舒芬太尼常用剂量的不同分为对照组(3 μg，128例)与观察组(4 μg，152例)。2组患者年龄、体质量及孕周差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2组均于分娩镇痛前，开放静脉通路，而后静脉滴注复方氯化钠注射液(石家庄四药有限公司，国药准字H13023036，规格：500 mL)500 mL/h，鼻导管吸氧2～3 L/min，待产妇宫口开至2～4 cm时，取左侧卧位，给予L2～L3腰硬联合穿刺，经笔尖式(25 G)腰穿针进入产妇蛛网膜下腔，待脑脊液回流后，将腰麻药物注入，确保注射时间不短于30 s。对照组给予3 μg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准宇H20054171,规格：1 mL:50 μg:10支)，观察组给予4 μg舒芬太尼，镇痛起效后，需要每隔5 min经视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]进行评估，当≥4分时，将硬膜外导管和自控镇痛泵连接，经硬膜外自控镇痛，镇痛药液组成如下：舒芬太尼50 μg+盐酸罗哌卡因(瑞典Astra Zeneca AB，进口药品注册证号H20140763,规格：10 mL:100 mg×5支)100 mg+生理盐水100 mL，控制注药速度5 mL/h，冲击剂量5 mL/次，每间隔30 min进行一次，待产妇宫口全开时停止自控镇痛，胎儿娩出后再次开启，待其离开产房前将导管拔除，以结束分娩镇痛。

1.2.2 评价指标 ①对2组镇痛起效时间、镇痛维持时间、自控镇痛次数给予详细记录。②分别于给药10、15、30、60、90 min后，经VAS评分法评估2组镇痛效果，0～10分，评分越低提示镇痛效果越佳。③对2组新生儿窒息、产后出血、胎儿窘迫例数给予详细记录。

2 结果

2.1 2组镇痛效果、自控镇痛次数比较 观察组镇痛起效时间短于对照组，镇痛维持时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)；2组自控镇痛次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组镇痛效果与自控镇痛次数比较

2.2 2组VAS评分比较 观察组给药后各时间段VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(F=394.25，P<0.001)。见表3。

表3 2组VAS评分比较分)

3 讨论

自然分娩过程中产生的疼痛感，不仅影响母婴健康，还可使产妇因过度换气等致全身耗氧量增加，血流灌注降低，胎盘血流阻力增加，进而诱发低氧血症等并发症[5-6]。为进一步避免因剧烈疼痛对产妇分娩情况造成不良影响，可通过麻醉医师给予镇痛干预，以辅助分娩。

镇痛分娩即为无痛分娩，有研究[7]表明，镇痛分娩可有效提高产妇自然分娩信心，利于减轻疼痛感，控制剖宫产率，进而改善产妇产后的生活质量。本研究结果显示，2组妊娠结局、镇痛自控次数虽无明显差异，但观察组镇痛起效时间短于对照组，镇痛维持时间长于对照组，观察组给药后各时间段VAS评分均低于对照组，提示舒芬太尼(4 μg)在腰麻-硬膜外联合阻滞分娩镇痛中具有良好麻醉与镇痛效果，利于产妇接受。舒芬太尼属于芬太尼衍生物，为临床应用率较高的强效μ受体激动剂之一，其亲脂性为芬太尼药物的2倍，具有镇痛效果强、起效时间、持续时间长等多种优势，其在产生神经阻滞效果的前提下，并不会对产妇运动阻滞产生太大影响，现已被临床广泛用于分娩镇痛当中，鞘内给药的镇痛效果明显优于芬太尼，且腰麻-硬膜外联合阻滞具有较高安全性，效果确切，同时麻醉可控度较高，利于产妇接受[8-9]。但学术界尚未对舒芬太尼的使用剂量达成一致共识，有研究[10]将自然产妇分为3组，分别给予2、4、6 μg舒芬太尼，结果显示，使用4 μg舒芬太尼的镇痛效果最佳。研究[11]显示，2 μg舒芬太尼剂量偏小，且镇痛效果并不理想，但随着用药剂量的增加，用药后各时间点的VAS评分将随之下降，维持时间不断延长，镇痛起效时间随之延长，而当使用剂量为8或10 μg时，其镇痛效果并无明显增强，但易出现瘙痒、低血压等多种不良反应。除此之外，有研究[12]认为，鞘内给予舒芬太尼的用药剂量>7.5 μg时，胎心异常的发生风险系数将明显增加，故本研究使用4 μg的安全系数相对较高。鞘内给予4 μg舒芬太尼，可提供有效、安全的分娩镇痛效果，利于产妇顺利分娩，且不会增加不良妊娠风险。