ICF检查表在老年慢性心力衰竭患者中应用的信效度及优势研究

汤一帆，王蔚云，顾则娟，高春红，王琴，唐欣芝，孙国珍

随着中国老龄及高龄化的发展，社会、经济、卫生等领域必然受到巨大影响。年龄是慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)的独立危险因素，老年人口患病率高达10%，≥75岁人群发病率骤增[1-3]。心衰有较高的致残率与致死率，不仅降低了老龄与高龄人口的生活与生命质量，同时对医疗保障、护理及日常照护的需求成倍增长[4-5]。以往研究多针对<75岁CHF患者，近年来越来越多的管理、用药及手术方案应用于高龄人群。相对而言，≥75岁CHF人群因合并症更多，拥有较差的心脑肺储备功能、较低的自理能力，孤独感和依赖心理增强，更易受自身所处环境的影响[6-8]。如何科学有效地评价其健康状况，逐渐成为评定医学疗效的重要指标。

现有诸多评价CHF生活质量与健康状况的调查工具，但这些工具都不足以捕捉其症状与环境因素的复杂交互作用，尚未有确切描述年轻老人与75岁以上老人功能水平差异的研究。《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)是描述与评估健康、健康状况与环境间交互作用的标准分类框架[9]。现存心血管系统疾病仅肺心病[10]、慢性缺血性心肌病和未成年人先天性心脏病拥有特异的ICF评估工具[11-12]。由于心源性与肺源性疾病、人种心衰病因谱、老年与未成年人群的差异性，且上述研究纳入人群排除了临床症状更为复杂的心衰患者，决定了以上ICF工具不能全面、准确描述CHF患者功能损伤状况。ICF检查表是WHO研发的便于临床应用的ICF工具，众多研究提示ICF中的环境因素编码可以有助于使用者理解情境因素对个人功能的影响，进而对该类患者进行特征性分析与全面的健康评估[13-14]。因此，本研究的目的在于探讨ICF检查表在老年CHF患者健康评估中的信效度与优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样法，调查于2018年1～8月入住我院9个心血管病区，抽取140例患者，在入院72h内收集相关资料。纳入标准：①患者诊断符合Framingham慢性心力衰竭诊断标准，心功能诊断符合纽约心功能分级NYHAⅠ-Ⅳ；②原发病为心肌损害、心脏负荷过重或传导障碍；③年龄≥60岁；排除标准：①慢性心力衰竭急性发作(急性失代偿期)；②合并尿毒症、肝硬化、呼吸衰竭、恶性肿瘤、外伤等；③器官移植术后、严重脑卒中后遗症；④此次入院有休克史、抢救史；⑤痴呆、认知功能障碍等。

1.2 方法 ①研究工具：一般资料调查表；疾病资料；实验室或超声检查指标：1个月内左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)、左室舒张末期内径(Left Ventricular end Diastolic dimension, LVDd)及入院首次血清脑钠肽前体(N-Terminal pro Brain Natriuretic Peptide, NT-pro-BNP)；ICF临床检查表(ICF-Check-list)[15]；坎萨斯市心肌病问卷(The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, KCCQ)[16]；简明生活质量量表(The MOS 36-Item Short-Form Health Survey, SF-36)[17]。②调查方式：由研究员一对一面对患者，以结构式访谈法收集资料，采用统一指导语，告知研究目的和耗时以取得知情同意，同时结合病历资料和患者照顾者提供的信息补充完成(如遇患者精力不佳时，以后两种收集方式为主)。

2 结果

2.1 一般资料 共发放调查问卷140份，有效问卷133份(95%)。一般资料与疾病相关资料结果显示高龄CHF患者在文化程度、家庭人均月收入、心衰病程、入院诊断数量、合并高血压人数均高于非高龄老年CHF患者(均P<0.01), 2组患者在性别、心功能、合并糖尿病、心律失常、肾功能不全、脑梗死等比较差异无统计学意义,见表1。2组患者超声与实验室指标比较差异无统计学意义，见表2。ICF检查表、KCCQ评分及SF-36量表得分结果显示高龄CHF患者较非高龄老年CHF患者具有较高的生活质量和较差的健康状态。见表3。

2.2 评估ICF检查表在CHF患者中应用的信效度

2.2.1 内部一致性信度 ICF检查表、KCCQ、SF-36量表在全人群中Cronbach’s α系数分别为0.962、0.901、0.904，在60～74岁人群中为0.933、0.894、0.904，在≥75岁人群中为0.962、0.913、0.906，所有量表内部一致性信度在≥75岁CHF患者中最优，信度非常好。

2.2.2 内容效度 ICF检查表共分为4个维度，b身体功能，s身体结构，d活动与参与和e环境因素，各维度得分与总分spearman相关分析结果：全人群相关系数为0.539～0.920，60～74岁人群相关系数为0.411～0.888，≥75岁人群相关系数为0.627～0.944(均P<0.01)。

表1 一般资料与疾病相关资料非高龄与高龄患者比较 例

表2非高龄与高龄患者超声及实验室检查资料比较

表3ICF、KCCQ、SF量表评分非高龄与高龄患者比较

2.2.3 效标关联效度 将ICF检查表与KCCQ、SF-36量表各维度得分与总分分别进行Spearman相关分析，结果显示SF-36量表与ICF检查表有较好的效标关联效度，但e环境因素维度与SF心理健康维度和总分无相关性，见表4。

表4ICF检查表与KCCQ、SF-36量表各维度Spearman相关性分析

项目统计量bsdeICF总分K社会功能r-0.026-0.0290.0490.1170.018P0.7890.7630.6160.2300.853K临床r-0.210-0.107-0.130-0.078-0.182P 0.029∗0.2720.1810.4200.060K心理r-0.079-0.0580.0210.084-0.021P0.4190.5530.8250.3900.831K总分r-0.166-0.092-0.0700.002-0.123P0.0860.3430.4710.9810.205SF生理健康总r-0.628-0.397-0.678-0.296-0.678P0.0000.0000.0000.0020.000SF心理健康总r-0.477-0.209-0.516-0.095-0.483P0.0000.0300.0000.3300.000SF总r-0.583-0.295-0.632-0.189-0.609P0.0000.0020.0000.0500.000

2.2.4 ICF检查表与SF-36量表的灵敏度、特异度、约登指数、AUC的比较 以心功能为状态变量(心功能Ⅲ-Ⅳ为1)的ROC曲线图见图1a～c，灵敏度、特异度和约登指数结果见表5。结果显示在60～74岁CHF患者中ICF检查表得分的ROC曲线下面积最大(AUC：0.790)，约登指数为0.446，界值为32.5分，取值33分，此时对该类患者心功能的评定兼具较好的灵敏度(0.727)和特异度(0.719)。

a.全人群 b.60～74岁 c≥75岁图1a～c ICF检查表及SF-36量表的ROC曲线下面积示意图

表5全人群、不同年龄段人群ICF检查表、SF-36量表ROC曲线下面积及灵敏度、特异度和约登指数

量表分组面积标准误P界值点灵敏度特异度约登指数ICF全人群0.7620.0450.00047.500.6790.8160.49560-74岁0.7900.0520.00032.500.7270.7190.446≥75岁0.7000.0840.01845.500.9250.5880.513SF-36全人群0.4070.0500.07484.500.1550.9390.09460-74岁0.3400.0630.01889.910.0911.0000.091≥75岁0.4930.0830.93172.940.3250.8240.149

2.3 ICF类目频数结果 在全人群中以下ICF类目被报告存在严重问题：b410.心脏功能、s410.心血管系统的结构、e110.个人消费用的用品或物质、b130.能量和驱力功能、d920.娱乐与休闲，不同年龄段高频损伤类目存在差异，见表6。

表6全人群、不同年龄段人群总体或各维度高频ICF类目

全人群(n=133)类目n≥6760～74岁(n=73)类目n≥37≥75岁(n=60)类目n≥30bb 410.心脏功能133b 410.心脏功能76b 410.心脏功能57b130.能量和驱力功能120b 130.能量和驱力功能66b 130.能量和驱力功能54b 440.呼吸功能97b 134.睡眠功能51b 440.呼吸功能48ss 410.心血管系统的结构127s 410.心血管系统的结构70s 410.心血管系统的结构57s 430.呼吸系统的结构32s 110.脑的结构30dd 920.娱乐与休闲102d 920.娱乐与休闲54d 430.举起与搬运物体49d 450.步行94d 450.步行48d 920.娱乐与休闲48d 430.举起与搬运物体93d 430.举起与搬运物体44d 450.步行46ee 110.个人消费用的用品或物质127e 110.个人消费用的用品或物质73e 110.个人消费用的用品或物质54

3 讨论

3.1 ICF检查表能够有效反应老年慢性心力衰竭患者的健康状况 ①信度分析：本研究显示相比于SF-36与KCCQ量表，ICF检查表在CHF人群中应用的内部一致性最优，且75岁以上人群优于60～74岁老年组。②效度分析：结果显示ICF检查表总分与SF-36量表的生理、心理健康维度及总分均显著相关，其中生理健康维度相关系数最高，表明ICF检查表可有效反应CHF患者的生理心理健康状态。但ICF检查表e环境因素维度与SF-36量表的心理健康维度与总分均无统计学意义，分析原因，e环境因素维度打分方式为患者对某因素的重要性评价，并不直接表明某方面的受损程度；因而ICF检查表能够获取CHF患者所处环境中对功能状态的有害或有利因素，进一步分析以便制定有效的应对策略。研究表明2011年我国高龄老年人总体失能比例为36.3%，且年龄越高失能比例越大[19]。老年人群尤其是≥75岁的CHF患者，由于其身体内在退行性改变，活动量低于人群平均水平、无需继续应付工作与社会负担，因而KCCQ的社会功能与临床表现维度得分较高，与ICF检查表得分尤其是d活动与参与维度差异较大[19-20]。③灵敏度、特异度、约登指数：心功能能够有效反映CHF患者的健康状况，因而本研究将其作为状态变量以比较ICF检查表与SF-36量表对CHF患者病情严重度的诊断价值。结果显示不论哪一年龄层，ICF检查表均比SF-36量表具有更大的约登指数、兼具良好的灵敏度与特异度，提示今后临床工作可以应用ICF检查表以达到精准描述老年CHF患者健康状况、预测预后的目的。今后推广临床应用时可以使用表5中不同年龄分组的界值点，以进行老年人群功能损伤程度的判定，具有良好的区分度。

3.2 高龄老人组与普通老年组患者疾病特征及量表得分差异 本文结果显示2组患者的LVEF、LVDd、NT-pro-BNP以及心功能均无统计学差异，然而高龄组ICF与SF-36量表各维度与总分(除心理功能维度)均高于普通老年组，表明高龄CHF患者具有较高的生活质量和较差的健康状态，提示单独的心脏相关功能指标并不能完全反应CHF个体的健康状况或生活质量。研究表明个人因素、社会支持、精神心理状态、躯体健康状态等均是老年CHF生活质量的重要影响因素[21]。本研究显示高龄组CHF患者生活质量较好，但健康状况差，可能与高龄组家庭人均月收入高，保证了生活水平与医疗支出，而合并诊断数、患高血压个体更多，更易出现认知功能障碍、视觉听力下降、跌倒风险增大等问题[21]。

3.3 ICF检查表在老年慢性心力衰竭患者中应用的优势 ICF框架包括个人因素和环境因素，而功能状态即是健康相关生活质量的可度量方式，因而被认为可以体现一个人生活质量的各个方面[22]。研究结果显示不同年龄段人群高频ICF类目不同，实则突出功能受损方面不尽相同，今后开展临床工作应注重评估，从而有重点的实施个体化、详尽化、动态化的治疗与护理措施。相比而言，b身体功能模块60～74岁CHF患者睡眠问题突出，≥75岁人群则呼吸功能问题更突出；s身体结构模块显示≥75岁人群合并脑血管和呼吸系统疾患人数众多，且一般资料调查显示高龄组合并症数量明显多于非高龄组，提示今后要对该类人群进行重点涵盖心脑血管、呼吸等多学科的综合管理。d活动与参与模块60～74岁CHF患者更注重娱乐与休闲的参与能力，然而随着年龄增长，肌肉质量下降、流失速度加快，因而该类人群举起与搬运物体的能力受损严重，增加了残疾和丧失自理能力的风险[23]。e环境因素模块全人群、不同年龄段人群均强调了e110个人消费用的用品或物质的重要性，e1101药物是e1组件链接到最多的三级类目，药物治疗是心衰治疗的基石，可以达到改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率的目的，临床评估要注意用药种类、数量、副作用、配伍禁忌及患者服药依从性等[4]。以往有研究证实了ICF检查表的临床效果：Queri[24]认为ICF检查表能够有效评估与管理病人的健康状况，对体现年龄相关的预期变化具有较好的信效度。Hessel[25]的研究发现ICF检查表能够替代老年人症状检查表(Symptom Checklist-90-Revised, SCL-90-R)，突出了61～96岁老人随着年龄增长而表现出不同的症状或问题。综上，ICF工具能够有效区别不同年龄层CHF患者的功能损伤，以应对高龄CHF患者器官功能下降、合并症众多的状况。

综上所述，ICF检查表在老年CHF患者中具有良好的信效度及可行性，尤其在高龄CHF患者应用具有更好的效果，可作为我国CHF患者健康状况的测评工具之一。由于ICF检查表是以ICF为框架而构建的工具之一，具有普适性与国际性，然而其量表条目数较多、临床应用耗时较长，因而本研究可以作为CHF-ICF核心组合的前期研究。但本研究为单中心、小样本的前瞻性研究，后期仍需在不同地区、不同等级的医院以获得更好的代表性。