老年双侧全髋置换术后ICF指导下的康复对患者功能恢复的影响

李涛，王立银，吕媛浩，梁镇南，张中平

全髋关节置换术(Total hip arthroplasty，THA)是治疗晚期髋关节疾病的有效手段，每年因股骨头坏死、髋关节骨关节炎等疾病行全髋关节置换术的患者越来越多[1-3]。随着现代髋关节手术的成熟和手术中麻醉水平的提高，老年患者易于接受髋关节置换术[4-5]。同期双侧全髋关节置换术与分期置换手术相比是一种行之有效的手术方案，住院时间短，住院费用少，术后并发症的发生率并无明显增多[6]。系统评价报告全髋置换术后康复干预能减轻疼痛，提高Harris得分[7]，但同期双髋置换术后康复介入方面的报告很少。我科最近收治1例同时行双侧全髋置换术的患者，术后介入康复，在“国际功能、残疾和健康分类康复组合(International Classification of Functioning, Disability ，and Health Rehabilitation Set，ICF-RS)”引导下调整干预方案[8]，疗效较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料 张XX，女，65岁，6年前无明显诱因出现右髋部疼痛，活动受限；继而左髋亦出现疼痛伴活动受限，行走尚可，多次住院检查诊断为“双侧股骨头无菌性坏死”，并给予药物治疗，症状可缓解，无既往史。1年前症状逐渐加重，双髋屈曲、内收均受限。2018年4月MRI检查：“①双髋关节退行性变，双侧髋关节关节面软化；②双髋关节少量积液”，当时建议行双侧人工髋关节置换术，患者拒绝。保守治疗半年后症状无明显好转，于2019年1月2日入我院治疗。入院后常规体检提示双髋明显肿胀，局部压痛(+)，叩击痛(-)，跛行，髋屈曲、内收受限，双侧“4”字征(+)；双下肢肌力、感觉正常，肢端血运良好。1月10日行“双侧人工全髋关节置换术”(手术前后X片如图1a,b所示)。术后患者自己活动，未系统康复治疗，1月25日出院。2019年2月27日因“双髋置换术后疼痛1月余”再次入院，入院诊断“双侧髋关节置换术后疼痛”。康复评估：入院后查体，双下肢温痛觉、本体觉正常。同时测量双下肢大腿围度、双髋关节活动度、双髋徒手肌力，以及完善双髋关节疼痛评分(VAS)、Berg平衡量表、Barthel生活指数、汉密尔顿焦虑量表评分、Harris评分。见表1。康复诊断：根据评估结果，患者目前主要存在的问题及康复诊断为：疼痛；双髋活动受限；平衡障碍，不能行走；日常生活部分依赖。由此制定康复目标为：改善平衡及行走功能，进一步提高日常生活能力。

1.2 方法和评估 根据入院后评估结果制定康复治疗计划，包括：髋膝关节主被动训练、肌力训练；松解双侧髋关节周围肌肉；平衡训练、各项转移训练、助行器辅助步行训练等，同时给予物理因子治疗(CPM、气压、中频、超声波等)和传统治疗(推拿、针灸)。上述治疗每天1次，每周6d。治疗过程中患者10d内曾出现两次右髋半脱位，随即现场复位，未经骨科处理，复位后双髋X片正位片(图1c)与术后片一致(图1b)。为调整治疗方案、解决患者问题，实施第2次评估(表1)。根据评估结果调整治疗方案，引入ICF-RS的理念，对患者给予ICF-RS评估(表2)。该标准共含30条二级类目，包括身体功能9条，活动14条，参与7条。每个条目按照患者功能障碍的严重程度分为0～4级，分别对应无功能障碍、轻度功能障碍、中度功能障碍、重度功能障碍、完全功能障得[9]。 患者入院后第2天给予首次ICF-RS评定，根据评定结果在继续加强髋周肌群肌力、维持关节活动度的基础上，重点增加平衡及协调和体位转移训练。患者于3月22日出院，出院前指导家庭环境改造，如坐便器加装扶手、模拟楼梯高度和宽度设置台阶等；并建议患者改用四点拐仗辅助行走10～50m；教育家属出院后拍摄患者每日训练的图片和视频，并通过微信传送，了解患者情况。并注意避免引起半脱位的动作。同时提醒患者分别在出院后1个月(2019.4.26)和3个月(2019.6.16)再次复诊，给予ICF-RS评估。

a.手术前 b.术后 c.复位后

2 结果

在ICF-RS引导下经过住院3周训练后，患者可独立转移，并在监护下持U型助行器行走10m。出院后1个月随访查体(2019.4.26)双侧大腿髌上围度18cm处均49cm；左髋关节主动屈曲活动度为0～90°，右髋关节主动屈曲活动度为0～80°；徒手肌力双侧屈髋肌力均为4级；双侧髋关节疼痛评分VAS为1分；Berg平衡量表50分；Barthel生活指数为100分，无需他人照护；汉密尔顿焦虑量表评分3分；Harris评分81分。见表1。患者已能家庭步行，日常生活基本自理。如做一些力所能及的家务、在小区散步、乘坐公交车探亲访友、去超市购物等。出院后3个月(2019.6.16)随访ICF-RS评估，结果除第23类目3分 ，第18类目2分，第2、5、15、16、19类目是1分外，其余类目都是0分，提示患者除了因手术后禁忌动作外，其他活动和参与基本正常。评估结果见表2。

3 讨论

研究发现，双侧髋关节同期置换有较大的安全性及有效性，可减轻了患者的心理压力及经济负担同时也可以提高生活质量[10-11]，相对于分期髋关节置换，同期置换更有利于术后髋关节功能的康复[12-14]，髋关节置换术后下肢功能锻炼是巩固手术治疗效果的有效方法[15]，加强术后下肢功能锻炼可提高髋关节稳定性，降低血栓风险率，提高髋关节周围肌肉肌力[16-17]。

本例患者术后采取常规康复手段10天内出现2次同侧髋关节半脱位，究其原因与患者该侧髋病变较重(图1a)，导致人工髋臼植入位置倾斜角度偏大(图1b)，复位后双髋X片正位片(图1c)与术后片一致(图1b)，提示半脱位对人工髋金属结构无明显影响(图1b,图1c)；当时未做核磁共振检查，因此不能明确局部有无软组织损伤。

ICF近年来逐渐受到临床关注，应用日益增多[18]。ICF的核心是关注结构与功能、活动、参与、环境及个人因素对个体功能的影响。可以从多个维度反映康复介入的效果，重复评估能更好指导康复治疗，使得康复治疗从传统的器官功能转为整体功能，真正实现以人为本、让患者回归家庭和社会。本例患者在常规康复治疗改善不明显的情况下，采用ICF-RS指导康复并全程干预，由关注局部功能转为关注整体功能，疗效满意。证明了ICF-RS不仅能实现在住院期间实施，出院后也可以通过微信实时发送患者的图片和视频来了解患者的情况，提供了一种新的治疗指导模式和随访模式[19]。本例将ICF有效的运用到临床实践，疗效满意，建议进一步临床推广使用[20-22]。

表1 患者3次评估结果

表2 ICF-RS评定结果