沈计荣教授阶梯化治疗膝关节骨性关节炎经验缬英

2020-03-15环大维李若颀夏天卫刘金柱沈计荣

世界最新医学信息文摘 2020年6期

环大维，李若颀，夏天卫，刘金柱，沈计荣）

（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京）

0 引言

骨性关节炎是临床常见病，中医多称为痹证[1]。目前全球10%的医疗行为与骨性关节炎相关[2]。

沈计荣教授是中国中西医结合骨关节病学组副组长、江苏省中西医结合学会骨伤科专业副主任委员。沈计荣教授临证30载，尤擅膝关节骨性关节炎的诊治，积验颇丰，见解独特。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅。现将沈计荣教授阶梯化治疗膝关节骨性关节炎的经验简介如下。

1 中医

1.1 论治思路

沈计荣教授临证喜用温肾宣痹汤加减治疗膝关节骨性关节炎。方用淡附片10g、川桂枝10g、制狗脊10g、北细辛6g、茯苓12g、生薏苡仁15g、广木香10g、明天麻10g、山萸肉10g、泽泻10g、炒白术10g、生甘草10g。此方乃江苏省中医院骨伤科老主任周福贻教授传下的名方[3,4]。方中取淡附片、桂枝助阳化气，温经散寒止痛；狗脊祛风除湿，补益肝肾；独活、泽泻渗湿宣痹；茯苓、薏苡仁健脾利湿；白术、天麻益气健脾，祛风通络；木香、川芎行气止痛；山萸肉滋肾填精；细辛加强止痛之效力；甘草调和诸药，缓急止痛。全方共奏温补肾阳、宣痹通络、除湿散寒止痛之功[3,4]。

沈计荣运用中医药治痹，其遣方用药思路可概括为：止痛暂用乌附辛，着重藤类助通经，关节肿胀化湿痰，僵硬变形补肾肝[5]。其核心乃“阶梯化治疗”，一般分两个阶段治疗。第一阶段, 以治标为主。一般疼痛轻而热象重者，多用藤类药，如金银花藤（忍冬藤）、雷公藤、青风藤等；疼痛轻而热象重者，多加温阳药，如乌头（川乌、草乌）、附子、肉桂等[6]；疼痛重者，加虫类药，如全蝎，地龙，蜈蚣，僵蚕。同时，外用伤科消炎膏（生草乌，生南星，大黄，丹参，独活，续断，姜黄，皂角等）贴敷[7]，一般十四副，一日一副。第二阶段, 以治本为主。一般多择藤类药与补肾药。藤类药多选择鸡血藤、石楠藤，补肾药多择补骨脂、淫羊藿、骨碎补、鹿角胶（烊化）。同时外用中药熏洗方熏洗（海桐皮15g，凤仙透骨草15g，伸筋草15g，红花10g，川牛膝10g，艾叶10g，海风藤15g，络石藤15g，油松节15g，木瓜15g，桂枝10g，炒桑枝10g），先熏后洗。一般一次七副，一副药可用三天。

1.2 案例

患者，女，68岁，南京人。2018年5月17日初诊。主诉：“双膝关节疼痛10年伴加重”。患者曾因双膝关节疼痛辗转于各地医院诊疗，疗效不佳。10年来患者症状逐渐加重，于门诊求助于沈教授。查患者双膝关节、手指间关节变形，恶风畏冷喜温，腰部隐痛，口干，二便调。舌质红，苔薄黄，舌下脉络青紫，脉细弱。WOMAC评分71分。治以祛风通络，散寒止痛。处方：淡附片10g、肉桂15g、制狗脊15g、北细辛6g、茯苓12g、生薏苡仁15g、广木香10g、明天麻10g、山萸肉15g、泽泻10g、炒白术10g、生甘草6g、海风藤20g。14副，水煎服。外用伤科消炎膏贴敷，14副。

两周后随访，患者疼痛明显减轻，WOMAC评分78分。处方：淡附片6g、肉桂15g、制狗脊15g、茯苓12g、生薏苡仁15g、广木香10g、明天麻10g、山萸肉15g、泽泻10g、炒白术10g、生甘草6g、海风藤20g、骨碎补10g、补骨脂12g、淫羊藿12g。14副，水煎服。外用伤科消炎膏贴敷，14副。两周后随访，患者疼痛明显减轻。WOMAC评分85分。

按：此患者初起疼痛，寒象较重，适宜重用温通类药物，故重用附子、海风藤，温通止痛；缓解后，虑其骨痹日久，适宜重用温补类药物，故减附子、去海风藤，加骨碎补、补骨脂、淫羊藿，补肾蠲痹。

2 西医

2.1 论治思路

对于骨性关节炎伴有严重畸形患者，沈计荣教授多选择手术治疗。手术前拍摄全长片，根据胫骨近端内侧角（MPTA）、股骨远端外侧角（LDFA）的结果，择股骨远端截骨术、胫骨高位截骨术、单髁置换术或全膝关节置换术。对于主要在股骨侧的畸形，优选股骨远端截骨术；对于主要在胫骨侧的畸形，优选胫骨高位截骨术(如图1A)；对于股骨与胫骨畸形均不明显、单纯内侧关节间室受累的磨损，优选内侧单髁置换术(如图1B)；若股骨与胫骨畸形均不明显且内、外侧关节间室均有受累的磨损，优选全膝关节置换术(如图1C)。

图1 骨性关节炎膝关节手术示例

此外，对于膝关节骨性关节炎不愿接受手术治疗或单纯中药治疗不佳者，沈师西药多用硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖、非甾体类抗炎药、双醋瑞因等治疗。

2.2 案例

2.2.1 例1

患者，吕某，女，84岁，五年前因“右膝关节疼痛2年”求助于江苏省中医院沈计荣主任，最初选择中药等保守治疗。病情时轻时重、迁延未愈。2016年8月，患者为求得彻底治愈，至江苏省中医院沈计荣教授门诊请求手术治疗。沈计荣主任与患者充分沟通后，患者同意行右人工全膝关节置换术。收治入院后，于2016年8月22日行右全膝关节置换术。术前备悬浮红细胞2个单位，五水头孢唑啉钠1g、氨甲环酸静滴，帕瑞昔布40mg、氨甲环酸外用。麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒右下肢术野皮肤，铺单，置无菌巾，充气右大腿止血带260mmHg。取右膝前正中切口，长约13cm，依次切开皮肤、皮下及筋膜，保留部分髌骨下脂肪垫，沿髌旁内侧2cm切开关节囊，将髌骨牵拉向外侧，紧贴胫骨内侧骨膜松解内侧软组织，用骨刀去除股骨内侧髁和胫骨内侧髁骨赘。切开髌上囊及周围滑膜组织将髌骨外翻，电烧髌周去神经化处理并清理髌周滑膜。屈曲暴露膝关节，术中见右膝内侧半月板撕裂，内外侧胫骨平台、股骨关节软骨面、髌骨关节面磨损明显。切除滑膜及残留交叉韧带，做股骨远端开槽、股骨髓内定位，取外翻6度做股骨远端标准截骨，做距骨胫骨近端9mm截骨，松解内侧软组织及后内侧关节囊，去除后侧游离体和骨赘。测试伸直间隙内外侧平衡，以股骨远端模板测试得股骨假体大小3号，胫骨2号，测得股骨外旋3°，做股骨四合一截骨，做股骨髁间窝成形，安装假体试模。做胫骨髓外定位，胫骨截骨，胫骨髓内成形，安装假体试模。测试屈曲伸直间隙满意。搅拌骨水泥，分别安装2号胫骨假体、3号股骨假体、11mm聚乙烯内衬，骨蜡条填塞胫骨结节附近固定钉钉道。检查膝关节屈伸活动度与松紧合适，内外侧张力相等。术后三年随访，右侧膝关节关节活动度正常，上下楼梯正常。 Harris评分85分。

图2 吕某全膝关节置换术影像学资料

2.2.2 例2

患者，GNID，男，德国人，67岁，两年来多次因“右膝关节疼痛2年”求助于外院，病情时轻时重、迁延未愈。2018年5月30日，患者为求得彻底治愈，至江苏省中医院沈计荣教授门诊请求手术治疗。查体：右膝关节活动度10°-0°-120°,右膝内侧间室压痛（+），右膝外侧间室压痛（-），双下肢全长片示右膝关节内侧间室磨损。沈计荣教授与患者充分沟通后，患者自愿自费在江苏省中医院行右人工单髁关节置换术(如图3A)。收治入院后，于2018年6月1日行右人工单髁关节置换术。术前备悬浮红细胞2个单位，五水头孢唑啉钠1g静滴，帕瑞昔布40mg外用，氨甲环酸溶液静滴与外用。麻醉成功后，患者取仰卧位，支架固定右膝，使其自然下垂，弯曲可以超过120度。常规消毒右下肢术野皮肤，铺单，置无菌巾，充气右大腿止血带260mmHg。取右膝髌旁内侧切口，长约10cm，到关节线远端3cm。依次切开皮肤、皮下及筋膜，保留部分髌骨下脂肪垫，沿髌旁内侧2cm切开关节囊，切除部分髌骨下脂肪垫及髌周滑膜，术中见右膝内侧半月板前侧磨损，内侧胫股关节软骨面磨损明显，前后交叉韧带完整。中号钩勺测胫股间隙为2mm，安装胫骨截骨导向器，用窄的往复锯，靠近股骨内侧髁的外侧缘，锯片指向股骨头做胫骨近端纵向截骨，然后沿着截骨器做胫骨水平截骨，骨刀撬起后取出骨块，测得胫骨大小为F号，放入F号胫骨模板，可以插入4mm的测厚器。做股骨远端开槽，插入股骨髓内定位杆，放入间隙为4mm股骨钻孔导向器，插入7°平行器于导向器及髓内定位杆中，将直径4mm的钻头，通过导向器上端的钻孔入股骨直到停止，并留于原处。将直径6mm的钻头经过导向器的另外一孔钻入股骨直到停止。移除所有的钻头及器械，将M号的股骨截骨模块插入到已钻之孔并敲击到底，做股骨后髁截骨，清除股骨后内侧骨赘，彻底清除残留的半月板。

将0号的研磨栓插入到股骨内髁的大孔中。轻度伸直膝关节，拉开软组织，将球形研磨器安装到研磨栓上，研磨到停止，移除球形研磨器及研磨栓，并修整股骨后髁球形研磨器切割齿以外的骨组织。

屈曲膝关节90°位，插入胫骨试样模板，用股骨打击器将股骨试样放在股骨内髁上，使用4mm测厚器插入松紧度合适，取出测厚器。将膝关节置于屈曲20°位，插入1mm测厚器困难。安装4mm研磨栓，取球形研磨再次研磨到停止，再次测量伸直间隙，4mm测厚器松紧度合适。

将F号胫骨模板插入并定位在所需位置，使其后缘与胫骨皮质齐平，以贯穿钉固定胫骨模板，使用往复锯沿胫骨模板的两条凹槽做10mm的切割，并清除凹槽内的骨组织，插入胫骨试样并打平，将股骨后部修整模块置于股骨髁，用专用骨刀清理后方骨赘，在股骨前髁部修去部分骨质以防撞击。再次插入胫骨及股骨试样，打入到位，插入4mm半月板衬垫试样，活动及松紧度满意。

取出所有试样，彻底冲洗关节腔。25%罗哌卡因止痛水膝关节周围深部封闭注射。搅拌骨水泥，分别安装F号胫骨假体，L号股骨假体，安装4mm半月板聚乙烯内衬，检查关节活动度与松紧合适，内外侧张力相等。抬高右膝，松开止血带，充分止血，冲洗、缝合伤口。术后当日下地，X线示假体固定在位、牢靠(如图3B、3C)。术后一年随访，右侧膝关节关节活动度正常，游泳、骑车、上下楼梯等活动正常。 Harris评分95分。