子午流注纳支法结合膀胱经、督脉选穴治疗腰椎间盘突出症的临床研究

董礼榤，孟宪宇

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨）

0 引言

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是指在椎间盘发生退行性变之后，在外力的作用下，纤维环破裂、髓核突出、刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而引起以腰痛及下肢坐骨神经放射痛为特征的疾病。本病好发于20-40岁青壮年，男性多于女性，为临床常见的骨科疾病。本病属中医“腰腿痛”及“痹症”范畴，《素问·痹症》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。中医学认为其主要的致病原因为肾虚，风、寒、湿、热诸邪侵袭客于经脉或跌扑损伤，而致经脉拘急，脉络痹阻、气血运行不畅，其病机为气滞血瘀、经络不通。中医针灸治疗是非手术疗法中最常用的治疗手段之一，目前临床上针灸治疗在腰椎间盘突出症上多以足太阳经、足少阳经选穴为主，而将子午流注纳支法结合膀胱经、督脉选穴在临床治疗腰椎间盘突出症方面存在不足。腰椎间盘突出症的主要疼痛部位与膀胱经的循经走行基本一致，故腰椎间盘突出症的针灸治疗重在调理督脉和膀胱经。

1 腰椎间盘突出症与督脉、足太阳膀胱经

1.1 腰椎间盘突出症与督脉

《黄帝内经·素问骨空论篇第六十》：“督脉者，起于少腹以下骨中央......督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在齐下营。其上气有音者，治其喉中央，在缺盆中者，其病上冲喉者治其渐，渐者，上侠颐也。”《难经·二十八难》：“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑”。此外，《黄帝内经灵枢集注》：“椎也，在脊背骨节之交，督脉之所循也”。从解剖的角度来看，督脉位于人体的中轴部位，贯通人体上下，对人体有至关重要作用。

《素问·骨空论》：“督之为病，脊强反厥”，《杂病源流犀烛》亦云：“脊痛，督脉病也。”从经脉循行来看，腰椎间盘突出症发病首先累及腰部，主要是督脉，其次涉及足太阳经、足少阳经等。督脉为一身阳脉之海，循行于人体中轴部位。督脉沿脊背中央而行，贯穿整个脊柱，联系胸腹腔诸脏腑，其别络挟腰两侧而行，脊柱乃督脉所过，督脉循行正是脊神经分布区域，足太阳膀胱经循行于脊柱两侧，与足少阴肾经相表里，腰为肾之府；督脉气血之盛衰及其经气通畅对各脏腑经络功能至关重要，督脉与腰椎间盘突出症发病相关的各脏腑经络关系更加密切。若督脉气血失调，各脏腑功能紊乱，骨弱髓竭，四肢失养则发腰背部及下肢疼痛；而且督脉为阳脉之海，统督诸阳，督脉失职则诸阳不利，则出现腰背部及下肢寒凉痿弱之症；综合考虑，治疗腰椎间盘突出症应以督脉论证，采用通督升阳治则为主[1]。

1.2 腰椎间盘突出症与膀胱经

《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦......还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱；其支者，从腰中，下挟脊，贯臀，入腘中......循京骨至小腿外侧。”《素问·举痛论》：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《灵枢经·经脉》中膀胱经病候记载：“是动则病冲头痛......脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。是主筋所生病者......项背腰尻腘脚皆痛，小指不用”。因其腰痛及下肢放射痛多沿膀胱经循经走行，故在临床治疗中多选取足太阳膀胱经为主穴[2]。

1.3 腰椎间盘突出症与阳气的盛衰

《素问·生气通天论》谓：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《素问·举痛论》又云：“阴气竭，阳气未入，故卒然而痛。阳虚则寒，寒主收引，则筋脉拘挛，发为疼痛。”督脉位于人体阳面，诸阳经交会于此，为阳脉之海，主诸阳之气，具有调控全身气血、转输精髓、濡养脏腑筋骨之功；且督脉属肾，肾为先天之本，内藏元阴元阳，五脏之阳，非此不能发。《医方考》：“肾主督脉，督脉者，行于脊里，肾坏则督脉虚，故令腰脊不举”。腰椎间盘突出症发病多由于督脉痹阻，阳气不足。

2 子午流注纳支法

2.1 子午流注针法与纳支法

《灵枢·本输》：“凡刺之道，必通十二经络之所终始，络脉之所别处，五输之所留，六腑之所与合，四时之所出入，五脏之所溜处。”《灵枢·官针》云：“故用针者不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也”。中医学重视“天人合一，形神一体”的整体观，强调人是自然界中的一部分，具有适应外界一切自然变化的调节能力，更重要的是人体内部的经络脏腑既是相互影响、相互联系的整体，也是和周围自然环境共同组成的一个统一有机的整体，因此人体的生理病理变化和自然规律变化密不可分。

子午流注是从时间角度认识人体生命现象，即十二经脉的气血流注盛衰规律的一种学说。子午流注一词，首载金代 《子午流注针经》。子午指的是十二地支的两个时辰（即子为夜半，为阳之始；午为日中，为阴之始）。流注是指人体气血随十二时辰的转移而流动灌注于全身，强调人和自然都有时间的制约，认为人体气血随时间不同而出现周期性盛衰开阖。

子午流注针法是以子午流注为理论基础，以时间变化为主要条件，着重于阴阳刚柔分配气血的盛衰，根据气血流注、盛衰开阖，配合阴阳、五行、脏腑、干支理论以逐日按时开穴针刺的一种治疗方法。从自然界周期性变化的现象结合天人合一的观点去配合人体气血流行的情况。《素问·五常政大论篇》曰：“故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气矣。”

纳支法是一种广义的取穴法，以一天十二时辰为主，既不论各时辰配属天干，也不论各时辰所属阴阳，只按地支与所属的脏腑进行开穴。

2.2 子午流注纳支法与腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症的主要临床表现为腰背疼痛、下肢放射痛、肢体麻木、活动受限等，这些与膀胱经病变症状基本一致。现代解剖学表明脊神经从脊髓分出至坐骨神经的走行与膀胱经脉的循行路线基本符合。中医认为腰椎间盘突出症的疼痛总体病机为“不通则痛”,其病理基础是气血运行障碍,致病因素通过引起机体气血运行不畅而导致疼痛出现的。人体脏腑气血运行是随十二时辰的推移而次序流注十二经脉的,因此疼痛也会因昼夜的阴阳消长和气血运行的时间性规律而表现出一定的节律性，如夜半时发生疼痛或疼痛加重。按照昼夜阴阳消长和人体脏腑气血流注规律来看,下午属气始发,阳消阴长阶段,此时疼痛多与阴邪有关。[3]中医认为腰椎间盘突出症以肾虚为本,跌仆劳损、感受风寒湿邪是其发病的重要原因,跌仆劳损所致的气血瘀滞及寒湿皆为阴邪,下午阳消阴长,实际上指阴邪加重而阳气蒸腾气化、身体修复能力与免疫能力随着时间变化下降,故疼痛可在此时发生或加重。

2.3 子午流注纳支法针刺治疗腰椎间盘突出症与督脉

督脉为一身阳脉之海，行于身之后。任督二脉犹如天地之子午，分合之象与阴阳离合相呼应，故人体十二经脉均以任督二脉为总纲。督脉属阳，行人体腰背，统领其两旁阴阳经络营卫循行。[4]子午流注纳支法依托于人体十二经脉的气血开阖、循行流注而择时针刺，针刺治疗腰椎间盘突出症时以腰背两侧穴位为主，循行人体后正中线的督脉总领两侧腰背部穴位，故施行治疗时重视督脉的作用，将对治疗效果进行提高。

2.4 子午流注纳支法针刺治疗腰椎间盘突出症与膀胱经

临床上腰椎间盘突出症症状多表现为膀胱经病症,十二经脉气血在申时流注膀胱经,这时膀胱经气血最旺,祛邪能力增强,而下午阴气渐升,邪气加重,正邪交争激烈,也可使腰椎间盘突出症疼痛在此时发生或加剧。腰为肾之府，膀胱经与肾经互为表里，依子午流注，申时（15-17点）和酉时（17-19点）为膀胱经及肾经气血循行旺盛之时，此时施针能使二经气血运行更旺，对病痛的治疗更为有效[5]。

十二地支配脏腑经脉、时辰表

3 治疗方法

3.1 针灸选穴

3.1.1 足太阳膀胱经：

（1）天柱：后发际正中直上0.5寸，旁开1.3寸，当斜方肌外缘凹陷中。直刺或斜刺0.3-0.5寸。

（2）三焦俞：第1腰椎棘突下，旁开1.5寸。直刺0.5-1寸。

（3）肾俞：第2腰椎棘突下，旁开1.5寸。直刺0.5-1寸。

（4）气海俞：第3腰椎棘突下，旁开1.5寸。直刺0.5-1寸。

（5）大肠腧：第4腰椎棘突下，旁开1.5寸。直刺0.5-1寸。

（6）关元俞：第5腰椎棘突下，旁开1.5寸。直刺0.5-1寸。

（7）次髎：第1骶后孔中，约当髂后上棘下与后正中线之间。直刺1-1.5寸。

（8）承扶：臀横纹的中点处。直刺1-2寸。

（9）委中：腘横纹中点，当肱二头肌腱与半腱肌腱的中间。直刺1-1.5寸。

（10）承山：腓肠肌两肌腹之交界处。直刺1-2寸。

（11）申脉：外踝直下方凹陷中。直刺0.3-0.5寸。

3.1.2 督脉：

（1）长强：跪伏或胸膝位，当尾骨尖端与肛门连线的中点处。斜刺0.8-1寸。

（2）腰俞：正当骶管裂孔处。向上斜刺0.5-1寸。

（3）命门：后正中线上，第2腰椎棘突下凹陷中。向上斜刺0.5-1寸。

（4）悬枢：后正中线上，第1腰椎棘突下凹陷中。向上斜刺0.5-1寸。

（5）脊中：后正中线上，第11胸椎棘突下凹陷中。向上斜刺0.5-1寸。

（6）至阳：后正中线上，第7胸椎棘突下凹陷中。向上斜刺0.5-1寸。

（7）大椎：后正中线上，第7颈椎棘突下凹陷中。直刺0.5-1寸。

（8）百会：后发际正中直上7寸处，或当头部正中线与两耳尖连线的交点处。平刺0.5-0.8寸。

3.2 操作流程

嘱患者取俯卧位，根据子午流注纳支法，选择下午3点-5点的时间区间，随证选穴，采用一次性无菌针灸针，对针刺部位进行常规消毒后进针，针刺得气后根据病证行提插捻转手法进行补泻；留针30 min，每日1次，10次为1个疗程，间隔3-5天，继续下一疗程。观察患者症状好转情况。

4 讨论

中医学认为腰椎间盘突出症归属中医“痹症”或“腰痛”范畴，“腰为肾之府”，其主要致病原因为肾虚，风、寒、湿、热诸邪侵袭客于经脉而致气血运行不畅。气血瘀滞，脉络不通，不通则痛。《素问·举痛论》曰“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟......客于脉中则气不通，故卒然而通。”因腰椎间盘突出症所引发的腰背部疼痛及放射痛多遵循膀胱经走行，而督脉又为与人体后正中线，解刨位置与腰椎相吻合，故临床中治疗腰椎间盘突出症选取穴位多采用膀胱经与督脉穴位为主穴。

《素问·八正神明篇》曰“法天则地，合以天光......凡刺之法，必候日月星辰，四时八正之气，气定乃刺之。”表明季节和时间的条件，在治疗上都有着密切的关系，气血受日月的影响，在昼夜间也同样有着周期性的盛衰，故医生在治疗疾病的过程中应重视因时间变化而至气血运行的改变。子午流注法的按时循经取穴来作为治疗腰椎间盘突出症的治疗针刺方法，是以十二经脉气血流注与一天当中的十二时辰相配为基础。其运用特点就是择时选穴针刺。一般疾病在昼夜之间都存在着“旦慧”、“昼安”、“夕加”、“夜甚”的病理规律，因此，在治疗腰椎间盘突出症的时候，应根据病情，考虑人体脏腑气血流注规律，选择恰当时机进行针刺治疗。[6]“气血迎时而至则为盛，过时而未至则为衰”，当气血流注某经时，则在这一时刻，本经气血最为旺盛，同时腧穴功能也为最强，选择在这一时刻进行针刺治疗，可以更为有效的调和气血阴阳，使气达病所，更有利于驱邪扶正，从而更加有效的治疗疾病。

子午流注纳支法根据中医理论中“天人合一”的整体观念，全方位、动态地把握病因病机，调理脏腑气血阴阳，从时辰入手，根据气血旺盛、穴位开阖的时间规律来进行针刺治疗，从而提高治疗效果。气血流注足太阳膀胱经的时间为申时(15点-17点)，因此选择在这一时间选取合适穴位进行针刺治疗，将提高对腰椎间盘突出症的整体治疗效果，在临床治疗中有显著意义。