盐酸纳布啡联合丙泊酚在小儿手术室外麻醉中的应用观察

杨建伟

（湖北省阳新县妇幼保健院 麻醉科，湖北 阳新）

0 引言

随着门诊手术的发展，越来越多的患者需要在手术室外接受麻醉，儿童是特殊的医疗群体，生命体征变化极其迅速，而手术室外麻醉发生紧急情况很难得到有效的支援和帮助，且患儿得不到足够长时间的观察，进一步增加了麻醉风险。因阿片类受体激药物易出现呼吸抑制、胸壁僵硬及恶心呕吐、苏醒后再次呼吸抑制等不良反应，提高麻醉的风险性。盐酸纳布啡是一种阿片受体激动-拮抗药，具有镇痛的作用，对呼吸的抑制作用较弱，且有封顶效应。对σ受体激动效应很弱，很少产生不适感[1]。本研究拟将盐酸纳布啡联合丙泊酚应用在小儿手术室外麻醉中，观察其麻醉效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究通过本院医院伦理委员会批准，获得患儿家属同意并签署知情同意书。前瞻性选取2017年11月至2019年6月收治的200例选择行手术室外手术的患儿，年龄5-11周岁，ASA I-II级，排除其他疾病因素，排除标准：①对研究中使用药物过敏者；②有先天性心脏病者；③肝肾功能异常者；④一周内患有肺炎或上呼吸道感染者；⑤出生低体重者。随机分为N组即盐酸纳布啡组100例，年龄（7.83±2.16）岁，ASAI级93例，II级7例，体重（22.12±4.25）kg；S即舒芬太尼组100例，年龄（8.04±2.35）岁，ASAI级92例，II级8例,体重（22.42±4.13）kg；两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患儿术前常规禁食，开放上肢静脉通道后，常规静脉给液并面罩给氧2-3L/min，检查生命体征T，P，HR，BP，SPO2和ECG。术前，N组给予盐酸纳布啡0.2mg/kg，S组给予舒芬太尼0.2μg/kg，两组均联合丙泊酚2.5mg/kg静脉缓慢推注，睫毛反射消失后行外科手术，术中出现体动反应时静脉推注丙泊酚0.4mg/kg，术中HR＜50次/分时静脉推注阿托品0.1mg，血压下降大于20%时静脉推注麻黄碱3mg，SPO2%＜95%时予以面罩辅助呼吸，麻醉苏醒后继续常规禁食。

1.3 观察指标

1.3.1 丙泊酚用药总量、麻醉诱导时间、苏醒时间及不良反应

记录麻醉诱导时间、苏醒时间及麻醉后生命体征变化情况，观察苏醒后不良反应( 恶心呕吐、呼吸抑制、躁动等) 。

1.3.2 FLACC镇痛评分

包括5个内容：表情（Face），肢体（Legs），行为（Activity），哭闹（Cry）和安慰性（Consolability）每一项内容按0-2评分，各项内容分数相加为总评分，总评分值0-10分，分值越高，认为疼痛越严重。

1.3.3 Comfort评分

共包括8个项目，每一个项目评分1-5分，总共40分：8-16分为深度镇静；17-26分为轻度镇静；27-40分为镇静不足、躁动。其中评分17-26为镇静满意。

1.3.4 Ramsay 镇静评分

1分：焦虑躁动或不安状；2分：平静合作，具有定向力；3分：仅对指令有反应；4分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；5分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；6分：对刺激无反应，呈深睡状或麻醉状态。

1.3.5 手术者满意度

满意：患者在术中无呛咳、躁动，没有导致手术暂停的呼吸抑制；不满意：患者在术中过程中呛咳、躁动明显，严重影响手术操作，有严重的呼吸抑制导致手术暂停。

1.3.6 统计并比较药物不良反应的发生

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组丙泊酚用药总量麻醉诱导时间、苏醒时间比较

两组丙泊酚用药总量、麻醉诱导时间和苏醒时间比较，差异无统计学意义(P均＞0.05) 。见表1。

表1 两组麻醉诱导时间、苏醒时间比较

2.2 两组FLACC镇痛评分、Comfort评分、手术者满意度、面罩辅助呼吸次数及不良反应发生情况比较

两组FLACC镇痛评分及Comfort评分比较，差异无统计学意义(P均＞0.05) ，N组手术者满意度高于S组，且N组面罩辅助呼吸总次数明显少于S组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组FLACC镇痛评分、手术者满意度比较

2.3 两组患儿不良反应率及术后10分钟视觉模拟评分法（VAS）评分和Ramsay镇静评分比较

出现恶心呕吐、苏醒后呼吸抑制等不良反应N组明显少于S组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。N术后10分钟VAS评分和Ramsay镇静评分均低于S组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生率比较

3 讨论

随着生活水平的提高及对小儿手术后认知影响的认识的注重，临床上小儿手术逐渐摒弃影响小儿术后认知的局部麻醉[2]，选择较为安全的全身麻醉。丙泊酚具有起效快，不良反应小，患者苏醒时间短等优点被人们所接受，同时舒芬太尼镇痛作用明确。因此，丙泊酚联合阿片类镇痛药广泛被用于临床。但舒芬太尼易引起呼吸抑制和胸壁僵硬等并发症，提高麻醉风险。同时其可引起恶心呕吐，尿潴留和皮肤瘙痒，延误患者术后康复延长患者住院时间[3,4]。

盐酸纳布啡是结构与羟吗啡酮和纳洛酮相关的阿片类激动-拮抗剂，能与μ受体、κ受体和δ受体结合，干扰纯μ受体激动剂的镇痛作用，对呼吸的抑制作用较弱，且有封顶效应，由于对σ受体激动效应很弱，很少产生恶心呕吐等不适，也不引起血压升高、心率增快[5]。研究发现盐酸纳布啡的起效时间约为5-10min，持续时长为3-6小时。恶心等并发症的发生率低，且较少需要留置尿管[6]，较适合于门诊小儿简短手术的麻醉选择。本研究发现N组患儿手术者满意度、生命体征稳定性及不良反应发生率均优于S组，术后10分钟VAS评分和Ramsay镇静评分均低于S组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。究其原因是由于其镇痛活性强、呼吸抑制作用低、血液动力学稳定、依赖潜力极低,在提供高效镇痛作用的同时极大降低了阿片类药物常见不良反应的发生[7]。同时有研究报道麻醉诱导前静脉注射盐酸纳布啡可降低丙泊酚的注射痛发生率[8]。

总之，盐酸纳布啡联合异丙酚在小儿手术室外麻醉中盐酸纳布啡联合异丙酚在儿手术室外手术麻醉中麻醉效果显著,镇痛镇静效果确切，盐酸纳布啡联合异丙酚在儿手术室外手术麻醉中麻醉效果显著,镇痛镇静效果确切，且对稳定患者生命体征影响较小，提高手术者满意度，同时减少恶心呕吐、苏醒后呼吸抑制等不良反应的发生，可有效的降低小儿手术室外麻醉的风险，对小儿手术室外手术患儿是一种较好的麻醉选择。