姑息性125I粒子植入治疗晚期肺癌的短期疗效及安全性分析

杨爽爽，张贝贝，张力

（1.承德医学院，河北 承德；2.承德医学院附属医院 肿瘤科，河北 承德）

0 引言

肺癌的发病率及死亡率在恶性肿瘤中居于首位。其中NSCLC患者在肺癌中占比可达90%[1]。对于晚期肺癌患者，常采用姑息性化疗、放疗、靶向及免疫等综合治疗，对于晚期NSCLC患者，化疗的客观缓解率为17%～22%，1年生存率为31%～36%[2]，姑息性放疗的客观有效率为59.09 %[3]，靶向治疗EGFR敏感突变晚期NSCLC患者的客观有效率为56.3%[4]。化疗联合免疫治疗的客观有效率为 47%[5]。对于晚期肺癌患者经多线治疗后，肺部病灶仍进展或不能耐受治疗副反应时，125I粒子植入技术作为一种局部治疗方式，具有靶区剂量高，对周围组织损伤小，快速减轻肿瘤负荷，易于操作等优势，在实际临床中得到了推广。本研究旨在回顾性分析我院2015-2019年期间行125I粒子植入治疗的51例晚期NSCLC患者的短期疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年08月至2019年01月在我院行CT引导下125I粒子植入术的晚期NSCLC患者51例，共51个病灶。其中男性32例，女性19例；腺癌34例，鳞癌17例。年龄46-81岁，入组标准：①经穿刺活检病理诊断为NSCLC；②经影像学证实为晚期；③不能耐受放化疗或其他抗肿瘤治疗无效或残留；④胸部CT可见肺部有可测量的病灶；⑤肿瘤直径小于7cm；⑥KPS评分≥60分，预计生存期大于3个月；排除标准：①有严重合并症，不能耐受手术者。②凝血功能严重异常无法纠正者。

1.2 方法

术前1周内以真空气垫固定患者手术时的体位，同时行胸部强化CT扫描，将数据上传至TPS计划系统，完成术前计划。术中依照术前定位时的体位及术前计划完成植入针排布，并以0.5-1.0cm的距离在退针的过程中完成粒子植入，复查胸部CT，完善质量验证，对于剂量不足处给予补植粒子，观察术后并发症。

1.3 随访

1.3.1 局部疗效评估

分别于术后1、3、6个月复查胸部强化CT，参考实体瘤评价标准（RECIST 1.1评分）[6]，完全缓解(CR)：靶病灶完全消失。部分缓解(PR)：靶病灶最大径减少大于或等于30%。疾病稳定(SD)：靶病灶最大径缩小未达PR,或增大未达PD。疾病进展(PD)：靶病灶最大径增加大于或等于20%,或出现新病灶。局部治疗有效的评价标准为：CR+PR。

1.3.2 不良反应

观察是否出现气胸、出血、感染、疼痛等并发症，对可能引起并发症的相关因素进行分析。

1.4 统计学分析

统计学分析采用SPSS 21.0统计分析软件，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。多因素分析采用logistic回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 粒子植入术后疗效评估：

本组51例患者术后1、3、6个月随访，总有效率（CR+PR)分别为 45.1%、60.8%、54.9%。（表1、图1）

图1

表1 肺癌粒子植入治疗疗效评价

2.2 不良反应

51例病人术后常见不良反应总结如下：气胸23例（45.1%），出血5例（9.8%），低热1例（2.0%），疼痛2 例（3.9%），2例既往行根治性放疗患者术后3个月时出现放射性肺炎（3.9%），予对症治疗后均好转，术后未出现针道出血、粒子移位、针道种植等并发症。

本研究中不良反应发生率最高的为气胸（45.1%），其中8例气胸患者行负压抽吸（34.8%）。经统计分析发现针数、肺内穿刺距离为气胸发生的独立危险因素，差异具有统计学意义。（表2、表3）

表2 影响气胸发生的单因素分析

表3 Logistic 回归模型多因素相关分析各因素气胸发生率的影响

3 讨论

晚期NSCLC预后很差，中位生存期为16-17周，1年生存率为10%-15%[7]，对于晚期肺癌，无法通过手术及放疗得到根治，目前仍以姑息性综合治疗为主，对于身体条件较好的患者，可选择化疗、姑息性放疗、靶向、免疫等综合治疗，但治疗引起的副反应的发生率高达到70%以上[8]，使患者因难以耐受药物的副反应而选择终止治疗。

对于远处转移病灶稳定，患者预期生存时间较长，可选择局部治疗来减轻肿瘤负荷，改善患者的局部症状[9]。

放射性粒子植入作为一种内放射方式，可达到局部剂量高，对周围组织损伤小的优点，被称之为“体内γ-刀”[10]。它可以持续释放低能量的γ射线，抑制处于增殖活跃的G2、M期肿瘤细胞DNA的合成[11]，从而起到杀死肿瘤细胞的目的。同时持续不断的低剂量率照射，还可以加强乏氧细胞的再氧合，使其杀伤肿瘤的力度达到最大。由于放射性粒子的辐射直径仅为1.7cm，大大降低的周围正常组织的受量，此特点可以保证肿瘤靶区达到相对高的剂量。

本研究显示1个月、3个月、6个月肿瘤的局部控制率分别为45.1% 、60.8% 、54.9%。与文献报道[12]的相似，多篇文献报道粒子植入术后6个月时的局控率较3个月时下降，本研究同样显示了6个月时的局控率较前下降，考虑与粒子的半衰期有关，粒子的半衰期为59.4天，经过三个半衰期后，粒子的活度将至原来的1/8，其辐射率大大下降，导致局控率较前降低。本研究还发现，当肿瘤直径小于3cm时更容易在短期内到达有效，考虑当肿瘤较小时，肿瘤干细胞少，增殖慢，同时乏氧细胞的数量少，对放射线的敏感，从而更容易杀伤肿瘤细胞。

本研究中的并发症有气胸、出血、疼痛等，其中发生频率最高的为气胸，其发生率为45%，相关文献报道其发生率为8%-54%[13-15]，有文献指出粒子植入发生气胸与患者特征、病变特点及操作者的穿刺技术有关[16]，关于气胸的影响因素存在较大争议。研究气胸发生的相关因素有利于指导实际操作，从而降低气胸出现的可能。（1）关于肺内穿刺路径与气胸发生率之间的关系：Kinoshita的研究认为肺内穿刺路径与气胸的发生呈正相关[17]；而Yeow研究考虑胸膜附近的肿瘤操作时更容易发生气胸[18]；我们的研究支持Kinoshita的观点，当肺内穿刺距离≤5cm，发生气胸的概率为30.3%，当肺内穿刺距离＞5cm时，发生气胸的概率为72.2%，经统计学分析,显示P＜0.05，考虑当肺内穿刺距离越深时，需穿过更多的正常肺组织，导致胸膜撕裂的风险增大，发生气胸的机率增高；（2）关于针数与气胸发生率之间的关系：黄振国[19]等认为穿刺针的数量与气胸的发生呈正相关；而Laurent F[20]研究认为针数与气胸的发生无关；我们的研究显示，针数与气胸的发生呈正相关，当穿刺针数大于5针时，气胸的发生概率显著上升，考虑当针数增多时，穿过胸膜的次数也相应增加，出现气胸的概率也随之提高；（3）关于病灶大小与气胸发生率之间的关系：Cox JE[21]研究认为气胸与病灶大小呈负相关；Hiraki[22]等研究考虑病灶大小与气胸之间不存在相关性。我们研究的结果为：单因素分析时病灶大小是气胸发生的危险因素之一，经多因素相关分析时病灶大小与气胸之间却无相关性。考虑气胸的发生与多种因素相关作用有关，故在实际临床工作中需要综合考虑，设计穿刺路径。

文献报道发生穿刺出血的概率为4-27%[23]本研究显示出血发生的概率为9.8%（5例），与报道相似，穿刺出血的患者均为中央型，考虑当肿瘤病灶靠近肺门时，血管相对丰富，在穿刺过程中易损伤血管，建议此类患者行粒子手术时给予完善胸部强化CT检查，明确血管位置，降低穿刺出血的风险。本研究显示放射性肺炎发生的概率为3.9%（2例），且均出现于既往同侧肺行根治性放疗患者，建议此类患者行粒子手术时适当降低放射剂量，以保护危及器官。本研究出现低热2.0%（1例），疼痛3.9%（2 例）均于术后24小时内完全缓解。

本研究旨在探讨CT引导下125I粒子植入术对于晚期肺癌的局部疗效及安全性，晚期肺癌患者粒子植入治疗具有较好的局部控制率，这为晚期肺癌姑息性治疗提供了新的治疗方式。本研究的主要不良并发症为气胸，研究发现穿刺针数及肺内穿刺距离为气胸发生的独立危险因素，完善术前检查，确定患者最佳穿刺路径对预防气胸的发生极为重要。