卵巢交界性肿瘤253例临床与预后分析

王琳，戴红英，王春莲，牛兆园，张晶晶

（青岛大学附属医院 妇科，山东 青岛）

0 引言

卵巢交界性肿瘤（Borderline Ovarian Tumors，BOTs），也称为低度恶性潜能卵巢肿瘤，组织学特征和生物学行为介于良性与恶性之间，1/3患者发病时在40岁以下，多有生育要求，且疾病多处于早期并限于一侧卵巢。手术切除是治疗BOTs最有效的方法，选择合适的手术方式提高生存率和妊娠率，降低复发率及恶变率，是临床工作中面临的重大问题。本研究回顾性分析了青岛大学附属医院妇科收治的253例卵巢交界性肿瘤患者的临床资料，就相关问题进行讨论。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2007年1月至2016年12月在青岛大学附属医院妇科接受手术治疗、临床及随访资料完整、经术后病理证实为卵巢交界性肿瘤患者共253例。其中初治249例，复治4例（外院进行首次手术）。患者平均年龄为40.92岁±15.29岁（10岁～81岁），保留生育功能组年龄30.56岁±10.24岁，根治组年龄52.23岁±11.38岁。合并妊娠2例，其他手术中发现肿瘤4例，合并子宫内膜异位症12例。

1.2 随访情况

通过查阅门诊病历及电话随访，以月为单位，内容包括患者术后复发及治疗情况、恶变、生存、生育等情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料间检验采用卡方检验，计量资料之间采用t检验表示，P＜0.05有显著统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

患者发病无明显症状，查体发现盆腹腔包块142例（56.12%），扪及盆腹腔包块、腹膨隆、腹围增大者20例，腹胀20例，下腹痛36例，腰痛不适2例，出现膀胱直肠压迫症状如尿频、尿不尽5例，月经不规律9例，不规则阴道流血、阴道排液9例。

2.2 辅助检查

彩色多普勒超声检查测卵巢肿瘤最大直径为11.68cm±8.24cm（1cm～60cm），浆液性（SBOTs）9.17 cm±4.95cm，粘液性（MBOTs）15.07 cm±10.06cm,两者有显著差异（P＜0.01）。彩超检查提示囊性回声包块159例（62.85%），卵巢囊实性包块75例（29.64%），实性包块6例（2.37%），囊内探及高回声或强回声团块者108例（42.69%），肿瘤多房、有分隔者84例（33.20%），囊壁或分隔见乳头状突起者35例（13.83%），伴盆腔积液、腹水28例（11.07%）。

104例术前行CT检查患者中检查提示囊实性占位43例（41.35%），囊性低密度影48例（46.15%），增强扫描后病灶出现异常强化者44例（42.31%），伴盆腔积液40例（38.46%），大网膜增厚8例（7.69%），髂血管区或腹股沟见增大淋巴结影5例（4.81%）。

242例患者行CA125检查，升高113例，最高10406U/mL。234例患者术前行CA199检查，升高52例，最高2349U/mL。CA125在SBOTs中升高显著（P=0.001），而CA199升高在MBOTs中显著(P=0.027)，两者有显著差异（表1）。

表1 BOTs临床特点分析

2.3 病理类型与FIGO分期

病理类型分为浆液性143例（56.52%），粘液性94例（37.15%），混合性11例（4.34%），交界性宫内膜样肿瘤3例，交界性Brenner瘤2例。临床分期按FIGO 2014进行分期。FIGO-I期225例（88.93%），II期10例（3.95%），III期18例（7.11%），无IV期患者。

2.4 手术情况及辅助治疗

手术方式分为保留生育功能手术（132例）和根治性手术（121例），保留生育功能手术是在全面腹腔探查基础上保留子宫和至少一部分卵巢的手术，根治性手术定义为至少切除双侧卵巢的手术[1]。手术途径分为经腹手术（133例）和腹腔镜手术（120例）。1例（0.40%）存在残余病灶（肿瘤与髂血管致密粘连），再分期手术5例，43例（17%）患者进行术后辅助化疗。

2.5 复发、恶变

253例BOTs患者均完成随访，随访时间59.15月±25.21月（27月-128月）。11例患者出现复发（10例再次手术治疗，9例术后病理仍为BOTs，1例术后病理为癌；1例晚期靶向药治疗），术后至复发时间29.09月±23.31月（7月～89月），复发率4.35%，恶变率0.40%。2例患者因其他癌症死亡，疾病相关死亡率为0%。

本研究采用单因素分析BOTs患者的复发风险因素显示复发与肿瘤FIGO分期（χ2=20.816，P＜0.01）、保留生育功能手术方式（χ2=4.050，P =0.044）、浸润性腹膜种植（χ2=19.682，P＜0.01）相关，差异有统计学差异（表2）。

表2 卵巢交界性肿瘤复发单因素分析

2.6 妊娠及生育情况

132例保留生育功能手术患者，有生育要求52例，术后至首次妊娠间隔时间为27.3月±23.3月（1月～97月），妊娠次数41次，足月分娩38例，2例因胎停育、死胎流产，1例目前妊娠8个月，总妊娠率78.72%。11例未妊娠，2例术后复发再次手术治疗。腹腔镜组术后妊娠间隔明显短于开腹组，差异有统计学意义（P=0.001），腹腔镜组与开腹组术后妊娠率、附件切除组与肿瘤剥除组妊娠率、妊娠间隔时间差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。患者妊娠率与术后卵巢手术有关（P=0.011，表4）。

表4 妊娠相关因素分析

3 讨论

卵巢交界性肿瘤患者发病年龄年轻，本研究中患者年龄（40.42±15.03）岁，保留生育功能手术患者年龄（31.48±10.97）岁。一半以上患者无明显症状（56.42%），常见的临床症状有腹胀、腹痛、腹部包块、不规则阴道流血、月经异常等，浆液性交界性肿瘤是主要的病理类型，占56.42%，其次是粘液性94例（37.15%）。大多数患者发病时处于I期（89.53%），预后好。

多项研究探讨了BOTs患者复发的高危因素，到目前为止，广泛认可的风险因素是微乳头型，微浸润，浸润性腹膜种植和保留生育功能手术[2-3]。本研究中认为FIGO分期高、存在浸润性腹膜种植、保留生育功能手术为BOT患者复发的高风险因素，与文献报道基本一致[4]。本研究认为对于存在复发高危因素妇女，应与患者充分沟通，考虑完成二次手术或密切随访。

大多数卵巢交界性肿瘤患者有保留生育功能的要求，手术往往选择腹腔镜手术方式，关于保守性手术尤其腹腔镜手术是否影响复发是关注的焦点。Vancraeynest等报道，与根治性手术相比，保守性手术后复发率会增加，但不影响长期生存率[5]。Chen等报道，那些接受腹腔镜手术的患者不会增加复发的风险，虽然在保留生育能力的手术后复发率会增加[6]。Fauver等研究也表明腹腔镜手术与复发风险增加无关[7]。本研究中保留生育功能手术复发率6.8%，与根治性手术（1.7%）相比差异有统计学意义,与上述结论一致，腹腔镜手术与经腹手术相比复发率无统计学差异（P＞0.05），反映了腹腔镜手术安全性高。总之，对于那些无生育要求或卵巢保留不是主要问题的老年妇女，通常建议进行根治性手术。在年轻女性中，尤其I期患者，保留生育功能手术是安全可行的，复发通常可再次手术治疗且预后良好，恶变率低，不影响长期生存率，手术方式的选择应根据肿瘤大小、粘连存在，避免通过腹腔镜手术治疗大囊肿，减少肿瘤播散和疾病的早期复发[8]。

关于术后生育相关因素报道不多，本研究BOTs患者总妊娠率为78.85%，不同的保守治疗手术方法不影响生育能力，两者相比妊娠率无统计学差异(P =0.381)，妊娠率与术后卵巢手术次数相关（P =0.011）。术前生育能力妊娠组高于未妊娠组，但无统计学差异（P＞0.05）。Delle等也报道不同保留生育功能手术方法不影响复发和生育，生育率主要受到术前生育能力及手术次数的影响，手术后生育率与既往妊娠呈正相关，与手术次数呈负相关[9]。因此，手术方法不影响生育能力，BOT患者进行保留生育功能手术时，减少卵巢手术次数是主要目标，因为患者的每次卵巢手术都可以使生育能力降低40%[9]。

BOTs术后辅助化疗一直存在争议。部分学者认为BOTs对化疗敏感性差，辅助化疗并不能提高生存率，也不能改变患者的预后，过度化疗还可引起并发症增加患者死亡率[10]。Vasconcelos等研究表明，术后辅助治疗没有额外的好处，包括非浸润性或浸润性种植的病例[11]。Leary等发现，对于伴有卵巢外浸润性种植的BOTs，术后给予铂类为基础的化疗，2/3 的患者有良好客观反应，可大幅降低复发进展为浸润性恶性肿瘤的风险[12]。2018年FIGO指南指出手术后少数有浸润性种植的患者对化疗有反应，但缓解率低。少部分短期内复发并有高级别浸润性癌的患者可从化疗中获益。本研究认为化疗不能降低复发率，原则上不给予化疗，但对于分期较晚、浸润性腹膜种植患者可给予辅助化疗。

总之，BOTs术后复发与FIGO分期高、浸润性腹膜种植、手术方式相关。保留生育功能对于早期患者是安全可行的，虽然复发率高但可再次手术切除，恶变率低，生存率高；不同保留生育功能手术方法不影响生育，妊娠率与术后卵巢手术次数呈负相关，应尽可能减少卵巢手术次数。