分流手术时机在创伤性脑积水治疗中的意义及相关危险因素分析

陈楠 鲍风 江幸福 叶雷 程宏伟

1安徽医科大学第一附属医院神经外科（合肥230022）；2 安徽省中医药大学第一附属医院神经外科（合肥230032）

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是指由机械性外力造成的脑损伤，主要致伤原因为交通事故及重物砸伤等[1-3]。而创伤性脑积水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）是TBI的常见继发性损害[4]，致残率和病死率均较高，主要治疗方式为脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）[5]。由于诊断标准不统一，PTH 发病率的差异较大，为10.84%～42.9%[6-8]。目前，对于PTH的危险因素众说纷纭，包括双侧DC、昏迷时间＞1周、外伤性蛛网膜下腔出血、硬膜下水瘤等[9-15]。同时，关于PTH 患者何时进行手术治疗的相关研究极为匮乏，本研究通过对我院TBI 数据库的回顾性分析，评估PTH的重要危险因素及手术治疗时机，以便对其早期发现和临床诊疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组回顾性分析2015年1月至2017年12月于安徽中医药大学院附属神经外科TBI 数据库的641例TBI 患者资料，纳入标准：年龄＞16岁，影像学确诊与创伤相关的颅内异常，意识丧失＞30 min，格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）评分＜13分。排除标准：年龄≤16岁，意识丧失＜30 min，影像学检查无明显异常，GCS ≥13分，主要信息不全或目标变量缺失的患者。依据2014 版专家共识[16]，PTH的诊断标准为：影像学表现为侧脑室额角增大、第三脑室变圆和颞角增大，或脑室系统的不对称扩大，脑室周围有脑脊液渗出，以及下列一个以上脑积水症状，包括：步态紊乱或尿失禁，患者神经功能恢复出现平台期、延迟甚至是与损伤程度不一致的恶化，腰穿压力在70～200 mmH2O 之间（正常压力性）或＞200 mmH2O（高压性），排除脑萎缩。通过从临床CT 影像计算得到的Evans 指数来量化PTH 患者的脑室扩大程度，计算方法为侧脑室前角横径与颅骨最大内径的比值。依据以上标准将符合标准的TBI 患者分为PTH 组和无PTH 组（nPTH）。PTH 组的54例患者中，42例（77.8%）接受VP 分流术，损伤至分流术的中位时间为63 d。63 d（包括）内行分流手术者为早期分流组，其他为晚期分流组。所有手术患者或家属于术前知情同意并签署手术治疗同意书。

1.2 收集记录两组患者的临床特征包括GCS 评分、有无PTA 评分、损伤类型和从急性期到康复期住院治疗的时间。院内处理包括开颅术、去骨瓣减压术、VPS 手术的时机等。通过功能独立性量表（functional independent measures，FIM）、创伤后遗忘症（post-traumatic amnesia，PTA）出现和持续时间，以及康复期住院时间评估对象的功能状态。患者在入院和出院时均采用FIM 评估。使用加尔维斯敦定向和健忘症试验（galveston orientation and amnesia test，GOAT）对PTA进行评估，PTA 被记录为二分变量（出院前出现与否）和连续变量（遗忘症的持续时间）。住院期间没有出现PTA的患者，则持续时间记录为从发病到康复期出院的时间。

1.2.1 其他神经影像学特征有CT和（或）MRI 结果的患者，记录TBI后的影像学特征。对于PTH患者，包括占位效应（中线移位，基底池压迫），挫伤（皮质，亚急性）和出血（脑室内出血，蛛网膜下腔出血，硬膜下血肿）的证据，均从影像学报告中获得。对于nPTH 组，从影像学报告中记录CT 观察资料，仅包括在外伤后7 d内明显异常的发现。

1.2.2 脑室扩大数据在有记录的接受VP 分流术的PTH患者中，CT扫描数据在分流前获得（n=22），Evans 指数中位数为0.40；该组患者中，在CT 扫描影像中，19例（86.3%）有脑室扩大的证据（Evans 指数＞0.3）。

1.3 统计学方法使用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或构成比表示，采用χ2检验或Z检验，必要时用Fisher 精确概率法检验。在接受脑脊液分流的患者中进行亚组分析，以评估脑脊液分流时机对预后的作用。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料nPTH组203例，PTH组54例；257例患者中男199例（77.4%），女58例（22.6%）。PTH和nPTH 组患者的人口学特征无明显差异。PTH 组92.6%的患者初始状态较差，不能完成指令性动作，即GCS评分中的运动评分（GCSM）＜6，nPTH组64.0%的患者GCSM＜6，提示在创伤后初次急诊处理的表现中，nPTH组比PTH组更容易遵从命令，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

PTH 组有更多颅内占位的影像学证据和手术治疗史，中线移位、白质挫伤、开颅及去骨瓣减压术患者显著高于nPTH 组（P＜0.001），急性期住院时间也明显延长（P＜0.001）。脑室内出血和蛛网膜下腔出血的几率未见明显差异。见表1。

2.2 手术患者特征的比较早期和晚期分流组的特点和临床状态，颅内出血频率（脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下积液）、白质挫伤或中线移位或脑池受压未见明显差异。见表2。

2.3 手术治疗的时机和结果早期分流时间（≤63 d）与康复出院时的PTA出现频率无关（P=0.238）。早期分流的患者，PTA 持续时间较短（中位数为77 d，晚期分流组为193 d，P=0.027），出院时FIM总分明显提高（中位数为58，晚期分流组为20，P＜0.001），康复住院时间较短（中位数57 d，晚期分流组为136 d，P=0.012）。见表3。

表2 病例特征和VP 分流时机的比较Tab.2 Comparison of patient characteristics and timing of VP shunt placement例（%）

3 讨论

PTH 高危因素 较低的GCS 评分、影像学上存在明显的占位效应、行开颅减压手术等是患者发生PTH的重要危险因素。因此临床医师对于这类病人应尤为警惕，并增加病情评估的频次。许多研究发现脑室内出血和蛛网膜下腔出血是PTH的预测因子[17-20]，但在本研究中未提示，这可能是由于对病情严重程度的定义不同。

PTH的早期诊断和手术时机选择本研究发现，早期分流提示更好的康复治疗结局。VP 分流术是PTH的主要治疗手段，而分流手术时机的选择，取决于能否早期诊断和患者是否能够耐受手术打击，它基于多因素临床决策，包括评估脑室大小和随时间变化的患者状态。脑室扩大往往是渐进性的，发生在创伤或颅脑手术后数天或数周[21]。由于其伴随的临床变化较隐秘[22]，PTH 发病的确切时间难以界定。另外，在预后很差的严重TBI病例，临床医师可能会犹豫是否行分流手术，因为手术和麻醉打击可能加重病情。如果患者状况逐步好转，才会考虑行分流手术，客观上导致了分流时机的延迟。即便如此，仍然有证据显示早期分流能够使这部分病人受益[23]。当发现患者有PTH征兆时，怎样量化TBI 相关的脑室扩大也存在争议。相关指南提出[16]，脑室进行性扩大伴有间质渗出，再结合大脑凸面脑沟变窄等表现，是诊断脑

表3 VP 分流时机和结局的单变量比较Tab.3 Univariate comparison of outcome and timing of VP shunt placementM（P25，P75）

积水的辅助征象，但判断起来主观性较强。近期研究表明，Evans指数＞0.30对于脑积水的早期诊断确有帮助[24-26]，本研究中Evans 指数数据完备的22例患者中，有19例患者Evans 指数＞0.30（86.3%），所以笔者建议在PTH的早期诊断标准中加入Evans指数以帮助医师进行判断（图1）。

图1 两例行V-P 分流术患者CT 图像Fig.1 CT images of two patients with V-P shunt

虽然本研究证实了及时治疗对PTH的重要性，但仍需要进一步的验证，特别是前瞻性多中心试验和随机试验，以比较延迟治疗患者、未接受治疗患者和早期治疗患者的结果。由于所有研究对象都是入院康复治疗的患者，可能由于选择标准问题而发生偏倚，这可能导致研究偏向于选择具有更好康复潜能的个体。影像学检查的频率在急性期和康复期治疗阶段有所不同，可能影响了结果的一致性。

综上所述，较差的初始状态、影像学相关的占位效应以及开颅减压手术史等是患者发生PTH的重要危险因素。早期分流与更好的治疗结局相关。手术的最佳时机可能在PTH 初发时，或者当临床医生怀疑患者是PTH 时，或两者的结合。这些结果表明，对于颅脑损伤患者，在临床治疗过程中有必要结合危险因素观察并警惕PTH的发生。如果一个群体能够接受定期的、标准化的评估，PTH 漏诊的问题应能被解决。未来的大规模病例前瞻性研究也许能够处理这一问题。