肝脏血管周上皮样细胞瘤2例临床诊治分析

刘康寿， 曹明溶

血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）是一类在组织学和免疫组化上有独特表型的间叶源性肿瘤。常说的PEComa是指PEComa⁃NOS，即PEComa中的非特殊类型。其可以发生于女性生殖系统、消化系统、泌尿系统和软组织等部位，但原发的肝脏PEComa十分罕见［1］。此类型的PEComa大部分为良性肿瘤。另外，还有一种特殊类型的PECo⁃ma，其中包括：肾与肾外血管平滑肌脂肪瘤（AML）、淋巴管肌瘤病（LAM）、肺透明细胞糖瘤（CCST）及透明细胞肌黑色细胞肿瘤（CCMMT）。此类型的PEComa恶性可能性较高［2］。PEComa肿瘤家族的定义时间短，发病率低，可在全身多个脏器发病，误诊率高，治疗及预后尚不明确。本次报道收集暨南大学第一附属医院2018年8月至2019年11月2例肝脏血管周上皮样细胞瘤患者的临床资料，分析其临床表现、影像学特点、诊断及治疗策略、病理特点、预后，以提高对该疾病的诊治经验。

1 病案摘要

病例1：患者女性，30岁，因“腹胀半年，检查发现肝右叶肿块16天”入院。患者半年前出现腹胀，多在夜间饮水后出现，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、消瘦、皮肤及巩膜黄染等不适。16天前在外院检查行全腹MRI示：肝右叶肿块，肝细胞癌可能性大。为求诊治，拟“肝右叶占位性质待查”收入我科。既往体健，无特殊。体格检查：皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，腹部平软，无压痛，肝肋缘下未触及，肝区无叩击痛，肝浊音界存在，余无特殊。

入院后完善三大常规、肝肾功能、凝血功能、AFP、CA⁃125、CA⁃153、CA⁃199、CEA、乙肝两对半、乙肝病毒DNA定量、丙肝抗体及胃肠镜检查，均未见明显异常。肝脏B超结果示：肝右前叶一低回声团，性质待定。全腹MRI平扫+增强示：肝S8段占位，考虑肝细胞癌可能性大。于2018⁃08行腹腔镜肝脏肿物切除术，术中见肝表面光滑，无肝硬化结节，VII段可见一肿物突出肝脏表面，大小约4 cm×4 cm×3 cm，质硬。见图1、表1。

表12 例肝脏PEComa的MRI表现

术后病理结果肉眼观察：肝组织一块：8 cm×7 cm×4.5 cm，已切开，切面见一直径6 cm的肿物，呈多彩状，边界清。镜检：镜下见肿瘤细胞胞质丰富，透亮或淡嗜伊红色，呈圆形或多边形，细胞核圆形或椭圆形，泡状核，核仁明显，核偏位，核分裂小于1个/5CHPF，瘤细胞呈滤泡状排列，瘤细胞巢之间为丰富、纤细的血管网，肿瘤伴有出血，局部泡沫状细胞聚集。免疫组化：AFP（-）、Hepatocyte（-）、Glypican⁃3（-）、CD10（-）、CD34（-）、CK8（-）、Syn（-）、CgA（⁃）、CD68（+）、CD163（-）、Mac387（-）、CD1a（-）、S⁃100（⁃）、TFE⁃3（-）、SMA（-）、Des⁃min（-）、Vim（+）、MelanA（+）、HMB⁃45（少数，+）、HBCAg（-）、HBSAg（-）、P⁃CK（-）、ki⁃67约5%（+）、PAS染色（⁃）、网状纤维染色（+），符合肝脏PECo⁃ma⁃NOS。见图1、表2。

病例2：患者女，70岁，因“体检发现肝内占位性病变15天”入院，患者15天前在我院体检行肝胆彩超发现肝内低及稍强回声结节，性质待定。随后行上腹MRI平扫+增强提示：肝S3、S4占位，考虑肝Ca可能性大。查AFP、CA⁃199、CEA未见异常。自觉无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、消瘦、皮肤及巩膜黄染等不适。为求诊治，拟“肝占位性质待查：肝癌？”收入我科。既往体健，无特殊。体格检查：皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，腹部平软，无压痛，肝肋缘下未触及，肝区无叩击痛，肝浊音界存在，余无特殊。见图2。

入院后完善三大常规、肝肾功能、凝血功能、CA⁃125、CA⁃153、乙肝两对半、乙肝病毒DNA 定量、丙肝抗体及胃肠镜检查，均未见明显异常。于2019⁃09⁃02行腹腔镜肝左叶肿物切除术，术中见肝脏表面光滑，质软，未见肝硬化结节，左肝外叶近肝圆韧带处可见一大小约5 cm×4 cm肿物，边界欠清，质软。

术后病理结果肉眼观察：肝组织一块，大小3.7 cm×2.0 cm×0.8 cm，切面灰黄色病变区，质中，与正常肝组织分界清。镜检：镜下检肿瘤由血管周上皮样细胞，脂肪细胞和厚壁血管混合组成，细胞呈圆形，中央细胞质嗜伊红色，周边胞质呈透亮状，核圆形或椭圆形。免疫组化：HMB⁃45（+）、β⁃catenin（+）、Melan⁃A（+）、SMA（+）、CD34/CD31（血管，+）、Desmin（-）、ki⁃67 约 1%。符合血管周上皮样细胞分化的肿瘤（PEComa）。见图2、表2。

表2 2例肝脏PEComa的免疫组化染色结果

2 讨论

1992年Bontti等人把构成血管平滑肌脂肪瘤（AML）、肺透明细胞瘤（CCST）、淋巴管肌瘤（LAM）的组成细胞定义为血管周上皮样细胞（PEC）［3］。这一类细胞通常分布于血管周围，围绕血管腔呈放射状排列，其胞质丰富、含透明嗜酸性颗粒，通常对HMB⁃45、Melan⁃A、SMA、Desmin等免疫组化标记呈阳性。其他免疫组化标记如s⁃100，CD34和CDll7也有阳性可能，但表达情况并不总是一致［4］。2002年世卫将PEComa定义为由和血管壁呈特殊关系，能够特异性表达黑色素和肌细胞标志物的细胞组成的间叶源性肿瘤［5，6］。

肝脏PEComa极为罕见，目前尚未见相关的大宗病例报道。本病多发生于女性，在任何年龄段均可出现，临床表现常无特异性，多数病人无自觉症状或偶有出现右上腹不适感，仅少数病人会出现消瘦、贫血等恶病质症状。血液检查方面，AFP、CEA、CA⁃199等肿瘤指标在肝脏PEComa病人上多无特异性表现，且暂未发现其发病与肝炎病毒感染有关［7，8］。CT、MRI、B超等影像资料对于发现肝脏PEComa具有重要作用，但由于缺乏特征性的影像学表现，导致其鉴别诊断难度大，误诊率高。Zhao等分析并总结了22例肝脏PEComa的影像学资料，结果显示：在CT表现中，该肿瘤多表现为形状规则的界清软组织肿块。肿块密度较均匀，内部含脂肪组织、囊性变或囊内出血时可表现出混杂密度。如患者存在有肝硬化或脂肪肝，病灶可表现为等密度或者高密度。在MRI表现中，T1WI多显示为低信号，T2WI多显示为高信号，DWI多显示为高信号。在CT和MRI的增强扫描中，动脉期病灶不均匀强化，门静脉期持续强化，但强化程度较前下降，延迟期则表现出强化明显减退。由于增强扫描后多出现类似于肝癌的“快进快出”现象，故常误诊为肝癌［9］。目前肝脏PEcoma多需组织病理学和免疫组化学确诊。在组织病理学上，常见PEC细胞分布于血管周围，围绕血管腔呈放射状排列，其胞质丰富、含透明嗜酸性颗粒，偶尔可见凝固型坏死和出血。在免疫组化学上，黑色素生成标志物（HMB⁃45、Melan⁃A）阳性和平滑肌肌动蛋白SMA阳性为其特征性表现，有时可以表达肌源性标志物如弹性蛋白抗体（Vim）及血管源性标志物CD34等［10］。本次报道的2例患者中，HMB⁃45、Melan⁃A均为阳性，1人SMA阳性。

绝大部分的肝脏PEComa是良性的，恶性者极为罕见。对于肝脏PEComa良性与恶性的鉴别。良性PEComa不应具备以下任一条件，而恶性PEComa应具备以下2项或以上条件［11］：①肿瘤最大直径大于5 cm；②浸润性生长；③高级别核级；④细胞丰富；⑤核分裂象＞1个/50 HPF；⑥肿瘤内部出现凝固性坏死；⑦侵犯周围血管。肝脏PECo⁃ma对放化疗的敏感性较差，手术治疗并达到R0切除是首选的治疗方案［12］。如今，腔镜技术和设备快速地发展，腹腔镜下肝肿物切除可成为此类病人手术切除的首选方式。由于PEComa与肝癌的术前鉴别较为困难，所以手术应保证足够的切缘，争取达到肿瘤的R0切除。此外，病人术后的定期随访极为重要，术后第一年每隔3个月复查一次肿瘤指标及肝脏影像学检查，第二年起可每半年复查一次。本次报道的2例病人均接受了腹腔镜肝肿物切除术，均达到R0切除标准，效果满意。术后分别随访时间分别为15个月和3个月，期间复查肿瘤指标、肝胆彩超、肝脏MRI等均未见肿瘤复发与转移征象。