肝癌初诊手术患者的希望水平及其与社会支持、应对方式的相关性

盛月红，陆晟，曹鑫坤

(海军军医大学东方肝胆外科医院 超声介入科，上海 200438)

原发性肝癌(primary liver carcinoma，PLC)是常见的恶性肿瘤，其在全球的发病率位于恶性肿瘤第6位，死亡率居第2位[1]。据美国的研究[2]报道，肝癌总体5年生存率为18%；而中国每年新发病例约占全球55%，总体5年生存率为10%左右[3]。目前，PLC尚无特效的治疗方法，手术切除仍是首选和最有效的治疗手段[4]。由于治愈率低、复发率及死亡率高，患者得知所患疾病时，普遍存在明显的焦虑、抑郁及恐惧情绪，影响患者的生活质量[5]。希望是积极心理的重要组成部分，它指导人们以一种积极乐观的态度期待目标实现，是癌症患者应对疾病的有效策略[6]。既往研究[7]表明，个体内在希望水平与其健康状况和心理发展存在密切联系，指出医务人员帮助肿瘤患者及其家庭发掘和维持希望是一项有意义的工作。亦有研究[8-9]显示，癌症患者对疾病及其压力的应对能力、感知到的外部支持能显著预测其希望水平。目前，国内外大量相关研究只是分别探讨癌症患者希望水平与社会支持、应对方式关系，缺乏深入探讨三者间相互关系的研究。因此，本研究对肝癌初诊手术患者希望水平进行调查，并引入结构方程模型进一步分析肝癌初诊手术患者希望水平与其社会支持和应对方式的相关性，以期为制定科学、有效的心理干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用横断面研究设计，便利抽样选取2016年11月至2017年4月在上海市某三级甲等肝胆专科医院诊断为原发性肝癌、行手术治疗的初诊患者为研究对象。纳入标准：影像学或病理学确诊为PLC；年龄≥18岁；知晓自己的癌症诊断； 具有小学及以上文化程度，能语言及书面沟通者；自愿参与本研究。排除标准：其他部位恶性肿瘤转移的继发性肝癌；合并其他部位(如肺、乳腺等)恶性肿瘤；既往有精神疾患病史；有严重心、脑、肾等器官重大疾患。研究获医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料问卷：自行设计，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、家庭人均月收入、医疗付费方式、肿瘤最大直径等。(2)社会支持评定量表(social support rating scale，SSRS)[10]，共包含10个条目，分别从客观支持、主观支持和社会支持利用度等三个方面评估患者获得社会支持的状况。得分范围为12～66分，分值越高，表明社会支持水平越高。此量表在本研究中的Cronbach’s α系数为0.89。(3)医学应对方式问卷(medical coping modes questiongnaire，MCMQ)。该量表由沈晓红等[11]翻译并修正，共20个条目，包含面对、回避、屈服等3个维度。采用Likert 4级评分法，某维度得分越高，说明患者越倾向采用该应对方式。3个维度的Cronbach’s α系数分别为0.69、0.60、0.76。(4)Herth希望量表(Herth hope index，HHI)：该量表是赵海平等[12]引进并翻译，共计12个条目，包括3个维度，即：现实和未来的积极态度(T)、采取积极的行动(P)、与他人保持亲密的关系(I)。采用Likert 4级评分法，总分12～48分，得分越高提示患者希望水平越高；其中12～23分为低希望水平，24～35分为中希望水平，36～48分为高希望水平。该量表在国内重测信度为0.92，量表的Cronbach’s α系数为0.87。

1.2.2 调查方法 由统一培训过的调查员到各科室对符合纳入标准的肝癌患者现场发放问卷，问卷填写完毕后当场收回。本研究共发放问卷230份，回收有效问卷209份，有效回收率为90.8%。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入209例肝癌初诊手术患者，一般资料详见表1。

表1 肝癌初诊手术患者一般资料(N=209)

2.2 肝癌初诊手术患者希望水平得分情况 本组患者的希望水平得分为(37.16±3.39)分，其中：对现实和未来的积极态度(T)(11.99±1.22)分，采取积极的行动(P)(13.20±1.58)分，与他人保持亲密的关系(I)(11.97±1.27)分。希望水平程度构成比为：中等希望水平者78例为(37.3%)，高等希望水平者131例(62.7%)。

2.3 肝癌初诊手术患者希望水平与社会支持、应对方式的相关性 对肝癌初诊手术患者社会支持、应对方式与希望水平的关系进行Pearson相关性分析，结果显示，社会支持及各维度、应对方式维度中的面对、回避与希望水平呈正相关(P<0.05或P<0.01)，应对方式维度中的屈服与希望水平呈负相关(P<0.01)，见表2。

表2 肝癌初诊手术患者希望水平与社会支持、医学应对方式的相关性分析

2.4 应对方式在肝癌初诊手术患者社会支持与希望水平间的中介作用 相关分析发现社会支持、应对方式和希望水平均呈显著相关(P<0.05或P<0.01)，符合中介效应检验的前提条件，故构建以社会支持为自变量、应对方式为中介变量、希望水平为因变量的中介效应模型。删除无统计学意义的模型，并对模型进行修正，最终形成以社会支持为自变量、以屈服为中介变量、希望水平为因变量的中介效应模型，修正模型的拟合结果显示，卡方自由度比 (χ2/df) =1.394<5，渐进残差均方平方根(RMSEA)=0.044<0.05，适配度指数(GFI)=0.963、调整后适配度指数(AGFI)=0.933、规准适配指数(NFI)=0.904、增值适配指数(IFI)=0.971、比较适配指数(CFI) =0.970，均大于0.900的标准，说明模型拟合各指数均在可接受范围内，表明该模型拟合效果良好。社会支持对希望水平(β=0.45，P<0.01)有统计学意义，表明屈服应对在社会支持和希望间发挥部分中介作用，间接效应的95%置信区间不包含0，说明中介效应显著。对中介效应进行分解，显示：(1)社会支持对希望水平有直接影响，即社会支持→希望水平(β=0.45)；(2)社会支持对希望水平也有间接影响，屈服应对方式为两者间的中介变量。社会支持→屈服应对→希望水平，间接影响路径系数的标准化估计值为0.05(β=-0.30×-0.17)，中介效应占总效应的10%。见图1。

图1 肝癌初诊手术患者希望水平影响因素中介效应模型

3 讨论

3.1 肝癌初诊手术患者希望水平现状分析 本组肝癌初诊手术患者的希望水平得分为(37.16±3.39)分，其中，高希望水平者达131例(62.7%)，这一结果与徐静等[13]的研究结果一致，高于刘珩等[14]对经皮肝动脉化疗栓塞术肝癌患者希望水平的研究结果。分析其中原因，可能跟本研究调查的患者均来自于国内知名三甲肝胆专科医院，患者在就诊时选择医疗技术水平较高的医院，该就医行为本身就意味着患者对肿瘤治疗抱着较大的希望。另外。本组患者均为初诊手术患者，且63.2%患者为≤5 cm的小肝癌。有研究[15]表明小肝癌手术后5年生存率达58%左右，这无疑给患者带来信心，使他们能够正视癌症、面对现实，重建希望。再者，本组被调查的患者均知晓自身的病情，从某种程度上减少了患者对疾病的不确定以及焦虑感。这提示我们在临床工作中，要加强与患者沟通、交流，让患者最大限度获得物质和精神支持，使患者能有积极的态度应对疾病与治疗，减少对疾病的不确定以及焦虑感，从而提高其希望水平。

3.2 肝癌初诊手术患者希望水平与社会支持、应对方式相关性 首先，就社会支持与希望水平而言，社会支持总分及各维度与希望水平均呈正相关(P<0.05或P<0.01)，该结论与已有的研究结果一致[9,16]。表明肝癌初诊手术患者得到社会支持越多，其希望水平越高。这可能因为患者治疗期间全程得到了肝胆专科医院高水准的治疗和人性化的护理服务，以及来自患者家庭、亲友等广泛的支持，缓冲了患者对疾病恐惧、焦虑和经济压力带来的应激，从而提升了希望水平。其次，表1相关分析结果显示，应对方式维度中的面对、回避与希望水平呈正相关(P<0.01)，屈服与希望水平呈负相关(P<0.01)，这一结果与陈玉梅等[17]研究结果一致。这表明，肿瘤患者自身积极向上的心态与态度，主动配合治疗护理，增强对抗疾病的能力，可保持与增进希望水平；相反，患者采取消极应对方式，无助于缓解应激造成的心理压力，甚至会加重病情，从而降低其希望水平。

3.3 希望水平与社会支持、应对方式之间中介效应分析 图1显示，社会支持对希望水平有直接正向预测作用(β=0.45，P<0.01)，屈服应对方式在社会支持和希望水平之间起到部分中介作用(β=0.05，P<0.01)，表明社会支持是影响肝癌初诊手术患者希望水平的重要因素和直接外部资源，对希望水平具有正面的保护作用。社会支持是让患者在面对压力或困境时能够利用身边的各种资源缓解应激事件的影响。因此，家庭、朋友、同事、医务人员、社区等应给予患者更多行为和情感上的支持，使患者感受到尊重与理解；给患者提供力所能及的物质帮助，营造良好的诊疗环境，使患者获得较高的希望水平。应对方式是患者在应激状态下及时处理应激事件、保持心理平衡的一种手段，是压力过程的一个中介变量，对身心健康起着重要的作用[18]。图1中显示，应对方式中的屈服应对不仅对希望水平有直接负效应，还在社会支持与希望水平间具有部分中介作用，具体影响路径为：社会支持→屈服应对→希望水平，表明本组肝癌初诊手术患者所采取屈服应对方式是社会支持影响希望水平的重要环节。既往的研究[16]认为，屈服是一种对疾病的妥协状态，主要表现为听之任之，对治疗康复缺乏主动性和积极性。本研究中，肝癌初诊手术患者所采取的屈服应对可以认为是患者心理自我保护的行为，表明患者不再做无效的抗争，而是能够接受罹患肿瘤本身及所带来的痛苦，愿意通过自身努力来对抗疾病。提示在护理肿瘤患者中,应有目的、有重点和针对性地引导患者正确面对疾病和治疗，维护患者合理的希望水平。

4 结论

综上所述，社会支持对肝癌初诊手术患者的希望水平有直接和间接的正向预测作用，应对方式中的屈服应对在社会支持与希望水平间起部分中介作用。为此，临床护理工作中，护理人员应根据肝癌初诊手术患者心理特点，个性化做好患者相关心理评估工作，积极为患者争取来自于家庭、社会的物质和精神支持，指导患者主动采取适合自己的应对方式，切实提高其希望水平。

本研究存在一定局限性：(1)本研究采用的是便利抽样法，样本量均来自于国内某知名三级甲等肝胆专科医院，不能全面反应肝癌初诊手术患者希望水平情况，因此研究结果不能推广到整体；(2)本研究为横断面研究，希望水平可能随着时间的推移而发生变化，今后可尝试开展纵向研究， 探寻希望水平的变化过程 ，以便于医护人员有效预测希望水平变化并及时介入干预措施。