固视训练应用于表面麻醉下白内障手术患者防止术中眼位移动的效果

施娟，徐永红，陶敏，周丽

(南通瑞慈医院 手术室,江苏 南通 226010)

白内障是指晶状体混浊导致进行性视力下降[1]。白内障是世界上主要的致盲眼病，据统计[2]，2014年全球因白内障致盲者约8280万例，到2020年因白内障致盲患者的人数将是目前的2倍。手术是目前最有效的治疗方法[3]。白内障超声乳化联合人工晶体植入术目前已成为白内障治疗的主要方法,该术式具有切口小、反应轻、视力恢复快、手术时间短的优点[4]。近年来，单纯表面麻醉在白内障超声乳化术中得到广泛认可和应用[5]。但是，与传统的球后麻醉相比，表面麻醉最主要的缺点是眼球制动性差。然而白内障手术过程中，要求手术患者保持眼球固定，注视前方，这一矛盾给手术患者和手术医生都带来新的挑战。固视训练就是模拟场景，训练患者眼睛注视某点不动并保持一定时间的练习[6]。近年来，该项技术在飞秒激光联合准分子激光原位角膜眼位磨镶术[7]、iTrace波前像差仪测量[6]、角膜异物剔除术[8]等检查或手术中得到了广泛应用。因此，我科将术前固视训练的护理干预措施应用于表面麻醉下的白内障手术患者，以减少其术中眼位移动的发生，并取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 便利抽样法选取2017年9月至2018年8月在某院住院、行白内障超声乳化+人工晶体植入术患者240例为研究对象。根据患者入院时间将其分为对照组和观察组，每组120例。纳入标准：(1)符合白内障诊断标准，仅行白内障超声乳化+人工晶体植入手术患者；(2)年龄18周岁以上，判断、表达能力正常；(3)无癫痫、哮喘发作史，无眼科手术史；(4)无其他眼疾患者。排除标准：(1)眼球活动障碍，眼睛感觉异常患者；(2)存在沟通障碍、注视障碍、精神障碍者；(3)有滥用药物史、吸毒史；(4)对盐酸丙美卡因过敏者。两组患者的性别、年龄、文化程度及合并症等方面的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究所有患者均签署知情同意书并报医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般情况比较[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 训练方法 手术前一天，护士至病房对患者进行常规术前健康教育，告知手术时间、预计手术时间、麻醉方式、手术基本流程、术前及术后注意事项等常规知识，给予心理护理，以缓解患者心理压力。同时，向患者强调，手术前手术医生调整好显微镜后要主动注视显微镜上的光源，手术过程中需要随时配合手术医生调整眼位，注视显微镜光源并保持不动，以便手术医生手术。

手术当日，对照组进入手术室等待区，常规行双眼冲洗后等待手术。观察组在完成以上常规护理后，再行固视训练。具体方法：测量显微镜与手术眼距离约18 cm，取一麻醉头架，从竖杆的顶端开始贴一胶布，以顶端为0点，利用胶布，在竖杆上依次向下标注好尺度。横杆上缠绕一可左右移动的红色纸圈，宽度约1 cm。待患者双眼冲洗后，解释训练目的及注意事项。将麻醉头架固定于手术推车上，横杆位于双眼正上方，调整高度，使竖杆上18 cm的位置与双眼保持在同一水平位置，即保持横杆距离术眼18 cm，将红色纸圈移动至患者术眼正上方，遮住患者健侧眼睛，嘱患者用患侧眼睛注视红色纸圈不动，注视时间每次3 min，休息1 min后再反复，直至入手术间手术。训练过程中结合手术，告知患者手术时如同此刻一样，注视前方亮点即可，使手术患者对手术有感官认识。该训练工作由同一护士完成，手术由同一手术医生完成。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 患者卧于手术床后主动调整眼位到位情况 患者卧于手术床，手术医生将显微镜打开，调整位置，观察患者能否主动调整眼睛位置，是否需要手术医生提醒。如无需提醒，提示患者能主动调整眼位，训练有效。

1.2.2.2 术中眼位发生偏移例数 从手术开始到手术结束，观察患者有无发生眼位偏移。如术中手术医生未提示手术患者调整眼位，提示患者眼位保持良好，未发生偏移。

1.2.2.3 手术时间 记录从手术开始至手术结束所消耗的总时间，手术时间越长，提示患者眼位保持越不到位，影响手术进展。

2 结果

2.1 两组患者卧于手术床后主动调整眼位到位情况及术中眼位偏移发生例数比较 见表2。对照组患者主动调整眼位到位例数为22例，而观察组为45例，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组术中眼位发生偏移需提示改变的有91例，观察组为63例，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者主动调整眼位情况比较

2.2 两组患者手术时间比较 观察组手术患者用时为(10.62±1.64)min，少于对照组的(11.12±2.36)min，但差异无统计学意义(t=1.905，P=0.058)。

3 讨论

3.1 固视训练可提高表面麻醉下白内障手术患者主动配合能力 固视训练是手术适应性训练，是提高患者认知能力、增强患者术中配合意识和心理承受能力的一种实用性强的训练方法[9]。在手术前，患者常会不自主地产生紧张、焦虑的应激反应，手术时患者会在无意识情况下做出一系列小动作，如眼球不自主转动等。但患者经过固视训练后，对手术已经有一定认识；此外在训练中，患者在术中的配合意识和心理承受能力亦得到进一步提高。经过训练，患者已经知晓手术时该注视的事物及方向，能在术中积极配合。黄紫燕等[10]着重从患者心理反应方面研究了眼位头位训练在翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术的重要性，其结果与本研究相一致。可见固视训练可提高表面麻醉下白内障手术患者的主动配合能力。

3.2 固视训练可有效减少表面麻醉下白内障手术患者术中眼位移动的发生 白内障手术是在显微镜下完成的。在显微镜的放大作用下，手术过程中眼位的少许移动都会影响手术的进行。手术前，单纯访视讲解，时间有限，患者亦不能从感官上体会手术配合。而固视训练能很好地还原手术的真实情况。训练过程中，若发现患者眼位移动频繁，护士便能及时指导患者自行调整，控制其移动，使患者从感官上基本了解手术过程中的主要配合关键。通过固视训练，不管是手术开始时患者主动调整眼位的例数，还是整个手术过程中眼位偏移发生例数及次数，较训练前均明显减少。由此可见，固视训练可有效减少表面麻醉下白内障手术患者术中眼位移动的发生，保证手术的顺利进行。

3.3 固视训练在减少表面麻醉下白内障手术的手术时间方面效果不明显 孙昭卿等[6]研究得出，固视训练对iTrace波前像差仪检查时间有较大影响。但本研究显示，在行表面麻醉下白内障手术时，虽然固视训练能有效减少患者眼位移动，但并不能使手术时间减少方面有统计学意义，分析原因主要有：(1)iTrace波前像差仪检查操作总时间为1～2 min，故影响系数较大，而白内障手术时间在8～15 min不等，影响系数相对较小；(2)不管有无行固视训练，两组患者中仍有很大一部分患者能良好配合整个手术，对手术时间的长短未造成影响；(3)患者如发生眼位偏移现象，手术医生发出调整眼位的指令后，患者一般情况下都能马上有效执行，对手术时间影响并不大；(4)术中眼位偏移厉害的患者在手术过程中的确会影响手术的正常进行，并使手术时间大大加长，但由于此类样本量较少，对总体数据影响较小；(5)除眼位调整外，还有许多其他方面如患者晶体的软硬度等也会对手术时间的长短造成影响，因此本研究未对整体手术时间的差异造成统计学影响。