单绒毛膜双羊膜囊性双胎妊娠临床分析

张敬如 张国华 赵霞 袁丽娟 高丽红 王亚男

近年来随着生活节奏的加快、生育年龄的延迟、二胎政策的开放，越来越多的育龄女性应用促排卵药物及辅助生殖技术受孕，使得孕产妇发生双胎的机率逐年增加。相关研究结果证明：无论在妊娠并发症方面还是胎儿不良结局方面，合并有双胎妊娠的孕产妇发生率均明显高于单胎妊娠[1-3]。而双胎妊娠的绒毛膜性对此有一定影响。本研究将对我院2013至2017年收治的双胎进行回顾性分析，为进一步探讨单绒毛膜双羊膜囊性双胎患者的并发症、分娩孕周及围产儿妊娠结局，为产前咨询、孕期保健和妊娠期临床处理提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 双胎孕产妇3 473例，均为我院2013至2017年收治的双胎孕产妇,根据早孕期超声、产后肉眼观察及胎盘胎膜病理等检查结果，排除不符合条件30例。其中单绒毛膜性双胎患者786例，包括单绒毛膜单羊膜囊患者21例，单绒毛膜双羊膜囊患者765例(观察组)；双绒毛膜双羊膜囊双胎2 655例(对照组)。观察组患者的受孕年龄19～42岁，平均年龄(28.20±4.535)岁。对照组患者年龄18～40岁，平均年龄(27.82±3.30)岁。2组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 分别收集2组患者的孕产期临床资料，通过对2组孕产妇妊娠期并发症以及其胎儿不良结局情况的比较，分析双胎绒毛膜性质的不同与妊娠结局的相关性。孕产妇并发症包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破、胎盘早剥、早产、严重产后出血。胎儿不良结局包括低体重出生儿、复杂性双胎、新生儿窒息及围生儿死亡发生率。

2 结果

2.1 2组妊娠期并发症情况比较 单绒毛膜组有146例发生妊娠期高血压疾病，发生率19.08%，双绒毛膜组有479例发生妊娠期高血压疾病，发生率18.04%，2组间差异无统计学意义(P>0.05),单绒毛膜组有72例发生妊娠期糖尿病，发生率9.41%，双绒毛膜组有379例发生妊娠期糖尿病，发生率14.27%，2组间差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组妊娠期常见并发症比较 例(%)

2.2 单绒毛膜组特有并发症 单绒毛膜组孕期出现双胎输血综合征(TTTS)45例，选择性胎儿生长受限51例。

2.3 2组早产情况比较 单绒毛膜组545例发生早产，早产发生率71.34%。<34孕周204例，≥34周但<37周有341例; 双绒毛膜组 1 406例早产，早产发生率52.96%，≤34孕周471例，≥34周但<37周有935例，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组早产率比较 例(%)

2.4 2组分娩方式比较 双绒毛膜组妊娠剖宫产率83.13%;单绒毛膜剖宫产率75.56%，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组剖宫产率比较

2.5 2组围产儿死亡情况比较 双绒毛膜妊娠有23例共25个新生儿死亡，发生率0.87%;单绒毛膜双羊膜囊妊娠有32例共43个围生儿死亡，其中28个新生儿生后死亡，发生率4.18%，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组围产儿死亡情况比较

3 讨论

3.1 单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠 随着双胎妊娠发生率的不断上升，双胎妊娠对母儿的影响也越来越多的引起国内外学者的关注，相关研究发现，胎死宫内的发生风险，单绒毛膜双羊膜囊双胎是双绒毛膜双胎的3.6倍[4]，妊娠24周前流产的发生风险，单绒毛膜双羊膜囊双胎是双绒毛膜双胎的9.18倍[5]，胎儿畸形的发生风险，双绒毛膜性双胎与单胎妊娠的发生率相似，而单绒膜性双胎的发生率增加2～3倍[6]，因此双胎妊娠绒毛膜性的判断对双胎的妊娠期管理及妊娠评估至关重要，加强对不同绒毛膜性双胎之间的差异的认识对临床医师早期预测及治疗双胎患者的不良并发症及结局提供了参考[7,8]。 相关学者报道，双胎妊娠中单绒毛膜性双胎占双胎妊娠的20%～30%[9]。本组资料显示，单绒毛膜性双胎发生率为22.95%，与相关文献报道相符。其中超声是判断双胎妊娠绒毛膜性质最准确的方法，其准确率可高达97%以上[7]。低出生体重儿和早产是导致围产期不良结局的重要原因，并造成新生儿病死率增加[10]。单绒毛膜双羊膜囊双胎较双绒毛膜性双胎妊娠早产发生的孕周更早，新生儿出生体重普遍偏低，入住新生儿重症监护室的几率更高。

3.2 双胎绒毛膜性质对妊娠期并发症的影响 相关研究证明，妊娠期糖尿病及妊娠期高血压发生率于绒毛膜性无关[11]，本资料研究显示单绒毛膜双羊膜囊双胎和双绒毛膜双胎组相比较，娠期高血压发生率无明显差别，而双绒毛膜双胎妊娠期糖尿病发生率显著高于单绒毛膜双羊膜囊双胎，国外亦有类似研究结果[11]，原因可能与2组间流产发生率不同有关，相关文献报道，单绒毛膜双羊膜囊双胎其复杂性双胎发生率为双绒毛膜双胎的3.4倍[12]，由于单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠期特有并发症发生率较高，部分患者于妊娠早期放弃胎儿或行减胎术，导致单绒毛膜双羊膜囊双胎组的流产发生率明显高于双绒毛膜双胎组，且大部分患者在24周前已流产，孕期尚未行糖耐量检查。

3.3 双胎妊娠早产的发生率及围产儿病死率 近年流行病学研究表明，每年大约有1 500万早产儿出生，而双胎妊娠是早产的高危因素[13]。本研究表明，双胎妊娠早产发生率57.04%，这与国外一些学者报道早产率[14]基本一致。其中单绒毛膜双羊膜囊双胎组545例发生早产，早产发生率71.34%，<34孕周204例，≥34周但<37周有341例; 双绒毛膜组1 406例发生早产，早产发生率52.96%，≤34孕周471例，≥34周但<37周有935例。双胎妊娠早产的发生率随着孕周的增加而增加，另外本研究也表明，单绒毛膜双羊膜囊双胎早产发生率显著高于双绒毛膜组，差异有统计学意义(P<0.01)，可见绒毛膜性与双胎早产的发生率相关，单绒毛膜性是双胎早产的一个独立因素，国内外文献研究证实，降低双胎早产的发生率可通过减少单绒毛膜性双胎来实现[15]，这可能与单绒毛膜性双胎的胎盘结构和晚孕期孕妇血容量有密切关系。单绒膜性双胎胎儿的供氧是通过胎盘间的动-静脉吻合支形成单向血流实现的，当氧供不足时容易导致发生单绒毛膜性双胎特有的并发症：胎儿选择性宫内生长受限或双胎输血综合征，最终导致早产及流产的发生，且早产的发生率随着孕周的增加明显提高，也有研究表明，在孕32周前双胎妊娠与单胎妊娠的胎儿发育基本一致，而在32周后双胎妊娠发育迟于单胎妊娠[16],从而容易导致早产。另本次研究中，双绒毛膜双羊膜囊性双胎妊娠有23例围生儿死亡，发生率0.87%; 单绒毛膜双羊膜囊性妊娠有32例围生儿死亡，发生率为4.18%。单绒毛膜性双胎的围生儿病死率显著高于双绒毛膜性双胎，这可能与单绒毛膜双羊膜囊性双胎更易发生并发症有关，因此提前终止妊娠是否可以避免近足月胎儿发生胎死宫内尚需要进一步的研究。

3.4 TTTS TTTS是单绒毛膜性双胎妊娠所特有的并发症，发生率占单绒毛膜性双胎并发症的10%～15%[17]。TTTS的发病机制尚不明确，但主要与单绒毛膜性双胎共用的胎盘存在血管吻合相关[18]，TTTS在临床上常分为急、慢性两种，急性灌注通常在孕早期出现，造成双胎流产，而慢性灌注常见于孕中期和孕晚期，如治疗不及时，不论是哪种情况，病死率均极高，存活胎儿可出现心脏、脑部异常等后遗症[19]。此次研究中单绒毛膜组765例中有45例发生TTTS，发生率5.88%。6例发生一胎或双胎宫内死亡。2例行胎儿镜手术或射频消融减胎术治疗后，成功继续妊娠；7例难免流产，15例患者及家属要求引产。

3.5 选择性胎儿生长受限 选择性胎儿生长受限是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠较常见的并发症，根据胎儿脐动脉舒张末期血流频谱的不同表现，将sIUGR 分为三种类型并有不同的预后表现。Ⅰ型：持续正向的脐动脉舒张期血流；Ⅱ型：持续的缺失或反向的脐动脉舒张末期血流；Ⅲ型：间歇性缺失或反向的脐动脉舒张末期血流，此型也被称为循环模式，指的MC双胎中一种独特血流频谱现象，由于胎盘存在大的动-动脉吻合支而发生的从较大胎儿流向较小胎儿脐带的血流，此类型中，出现较小胎儿死亡以及较大胎儿的脑实质受损的风险较高[18]。此研究中选择性生长受限51例，其中1例发生胎儿宫内死亡，1例引产，余在孕期密切监测下继续至妊娠晚期分娩。2例行胎儿镜手术或射频消融减胎术治疗后，成功继续妊娠。据相关文献报道，选择性生长受限Ⅰ型的临床进展大多是良性，且很少发生神经系统的异常，可以采取期待疗法并密切随访，直到妊娠晚期，可以选择在35～37周结束妊娠[20]。

中华医学会围产医学分会“2015年双胎妊娠临床处理指南”推荐:无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎，可以在严密监测下至妊娠37周分娩。该项研究中单绒毛膜双胎的剖宫产率为75.56%，早产率71.34%，Hack等[21]研究单绒毛膜双胎的剖宫产率为34.15%。本研究剖宫产率高于文献报道，主要与胎儿较珍贵，孕妇本人选择行剖宫产有关。

与双绒毛膜双胎妊娠相比，单绒毛膜双羊膜囊双胎剖宫产率、早产率、低出生体重儿、死胎率、围产儿死亡率明显增高，而加强孕检能及时发现单绒膜性双胎的特有并发症，及早干预，降低死胎发生率。因此，应加强孕期管理，由有经验的专家专人管理，密切监测，发现异常及时进行产前干预及治疗，可降低早产和围产儿病死率。