早期双通道穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床研究

贾云飞

高血压脑出血是神经学科领域常见病、多发病，多发于中老年人，近十年来发病率呈上升趋势，且发病年龄呈年轻化趋势[1]，具有发病率高、致残率高、病死率高等特点。高血压脑出血最常见的部位是基底节区，基底节区高血压脑出血占高血压脑出血的60%左右，基底节区位于大脑深部，是大脑的重要功能区，有重要的神经核团，有较多的神经纤维束通过该位置，所以该位置脑出血可引起较严重的神经功能障碍。目前高血压脑出血的治疗方法有保守治疗、开颅手术治疗、微创钻孔置管引流术治疗。保守治疗只是对症治疗，不针对血肿本身治疗，一般适用于血肿量小的患者，恢复较慢，预后较差。开颅手术时间长，损伤较大，卧床间较长，恢复时间长，致残率较高。微创钻孔引流术手术时间短，操作简便，损伤小，卧床时间短，恢复快，致残率较低[2,3]，近些年来在各级医院都有开展[3-5]。但目前对微创引流术的手术时机一直存在争论[6-8]。对超早期手术(发病距手术时间<7 h)认为再出血率较高[9-11]，手术风险较大，如果发生再出血，患者预后较差。早期手术的时间窗多掌握在发病后7～24 h，时间窗跨度较大，导致病情相似的患者在不同的时间段接受手术治疗预后有较明显的差别，所以有必要进一步研究确定一个更为精确的手术时机。本研究对2014至2018年117例基底节区高血压脑出血患者进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将117例患者根据发病距手术时间分为治疗组(n=59)和对照组(n=58)，治疗组中(发病距手术时间7～12 h)，男34例，女25例；年龄(60.81±5.26)岁；出血量(50.62±14.68)ml；左侧基底节区脑出血31例，右侧基底节区脑出血28例。对照组中(发病距手术时间12～24 h)，男34例，女24例；年龄(60.73±5.16)岁；出血量(50.53±14.73)ml；左侧基底节区脑出血29例，右侧基底节区脑出血29例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断及入选标准 (1)基底节区高血压脑出血均符合第四届全国脑血管病会议制定的高血压脑出血诊断标准[12]；(2)经颅脑CT检查确诊为基底节区脑出血，出血量为30～70 ml；(3)年龄36～76岁；(4)无脑疝表现，呼吸、循环基本稳定；(5)排除外伤、肿瘤、血管畸形等其他原因引起的出血，排除有妊娠、1周前有细菌性或病毒性感染、慢性疾病(如肝肾疾病、糖尿病、自身免疫性疾病及癌症性疾病等)；排除正在服用免疫抑制剂或抗炎症药物等情况；(6)无糖尿病、心脏病、血液系统疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前：2组患者术前均给予吸氧、控制血压、降颅压治疗，根据病情给予止吐、镇静、抑酸、补液、胃肠减压等对症治疗。术前常规化验血常规、血型、凝血五项，测发病后24、48、72、96 h、1周血清中IL-6的水平。术前查心电图、胸部X线片，术前、术中、术后心电监护。

1.3.2 手术：2组患者均在局麻下采用硬通道行微创钻孔引流术，术前根据病情适当给予镇静药物，术前备皮，标记手术侧外侧裂及中央沟静脉的体表投影。按OM线进行CT扫描，以血肿最大层面确定血肿中心的体表位置，在该层面CT图像上标记血肿纵轴，纵轴的及处为两处靶点，在同一平面内于颞部头皮标记两处穿刺点，使穿刺点与靶点的连线垂直于矢状面，并测量头皮穿刺点到靶点的距离，此距离为置管深度，穿刺通道要避开大动脉血管和主要功能区。术前常规消毒、铺洞巾，以2%利多卡因注射液局部浸润麻醉。选择适当长度的YL-I型一次性使用颅内血肿穿刺针，将穿刺针固定于枪式电钻上，自标记好的穿刺点垂直于矢状面方向钻孔，以高速电钻钻透颅骨及硬脑膜，拔出穿刺针针芯，更换带光滑头的塑料针芯,将穿刺针及针芯一起垂直于矢状面缓慢置入血肿腔，拔出针芯，连接侧管,以5 ml注射器抽吸血肿，如遇阻力，暂停抽吸，顺时针或逆时针转动穿刺针，再次抽吸，然后置入针芯，向深处进针并抽吸血肿，直至穿刺针顶端达到靶点位置，术中抽吸血肿量根据具体情况确定，一般占血肿量的30%～60%。术毕，无菌敷料包扎术区，侧管连接带有三通阀的一次性引流袋。术中若疑有颅内新鲜出血，向血肿腔内注入止血药物，立即复查颅脑CT。一般术后30 min复查颅脑CT，如确定无新鲜出血，置入碎吸针，用5 ml注射器抽2万U尿激酶溶液3 ml快速注入碎吸针内，然后再注入2 ml 0.9%氯化钠溶液，闭管2 h，8 h 1次。分别于术后24、48、72 h复查颅脑CT，观察血肿引流情况，根据情况适当调整穿刺针深度。如血肿引流情况理想，及时拔针，但最长不超过72 h。

1.4 观察指标 (1)观察2组患者术后再出血、呼吸道感染、泌尿系感、消化道出血的发生率。(2)观察2组患者手术后3个月格拉斯哥预后评分(GOS)及日常生活活动能力评分(ADL)。GOS评分 5分：恢复良好，恢复正常生活，有一些小残疾，4分：中度残疾，但尚可独立生活，可以在保护下工作，3分：严重残疾，日常生活不能独立，需要照顾，2分：长期持续的植物生存状态，存在眼部的活动和睡眠周期，1分：死亡。分值1～5分，分值越高表示恢复越好。ADL评分96～100分：有正常的社会活动能力；75～95分：有自理生活能力；50～74分：有部分生活能力；50～74分：卧床；25～49分：状态意识清醒；0～24分：植物人状态。分值越高恢复越好。(3)观察2组患者术前、术后 1周、1个月、3个月时NIHSS评分，分值0～24，分值越高表示病情越重或恢复越差，分值越低表示病情越轻或恢复越好。(4)观察2组患者发病后24、48、72 h、1周血清中IL-6的水平。

2 结果

2.1 2组术后并发症比较 2组患者术后再出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组术后呼吸道感染、泌尿系感染及消化道出血的发生率均明显低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，图1。

表1 2组患者术后并发症发生率 例(%)

注：与治疗组比较，*P<0.05

图1 2组患者术后再出血、呼吸道感染、泌尿系感染及消化道出血的发生率

2.2 2组术后3个月GOS和ADL评分比较 治疗组术后3个月GOS评分及ADL评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组术前、术后1周、1个月、3个月NIHSS评分比较 2组患者术前、3个月时NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组术后 1周、1个月、3个月时NIHSS评分较对照组降低更明显(P<0.05)。见表3,图2。

表2 2组患者术后3个月GOS评分及ADL评分 分,

注：与治疗组比较，*P<0.05

表3 2组患者术前、术后 1周、1个月 、3个月NIHSS评分 分,

注：与治疗组比较，*P<0.05

图2 2组患者术前、术后1周、1个月、3个月时 NIHSS评分比较

2.4 2组发病后不同时间IL-6水平比较 2组患者发病后IL-6逐渐升高，在发病24～72 h达到高峰，然后逐渐降低，相同时间点治疗组IL-6的数值均低于对照组，且峰值明显低于对照组，2组患者发病后24、48、72、96 h及1周血清中IL-6的水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4,图3。

组别白细胞介素-6发病24 h发病48 h发病72 h发病96 h发病1周治疗组(n=59)25.26±5.8739.17±6.3845.98±13.6039.18±12.606.35±1.29对照组(n=58)39.12±7.55∗50.76±9.15∗59.63±15.27∗50.78±12.30∗12.37±2.26∗

注：与治疗组比较，*P<0.05

图3 2组患者发病后24 h、48 h、72 h、96 h、1周血清中IL-6的水平

3 讨论

基底节区是高血压脑出血最常见的部位，基底节区位于大脑深部，是大脑的重要功能区，有重要的神经核团，有重要的神经纤维束通过该位置，所以该位置脑出血可引起较严重的神经功能障碍。脑出血所引起的神经损伤主要有以下几个方面：机械损伤：血肿直接压迫、剥离、切割局部神经核团及神经纤维束，引起神经损伤。缺血损伤：血肿直接压迫脑组织及血管，使血管迂曲、拉伸、变形、移位，血管腔狭窄或闭塞，血液供应降低，致脑细胞缺血、缺氧，脑细胞水肿，神经功能障碍，长时间的缺血、缺氧，导致不可逆损伤，最终导致脑细胞凋亡。炎性损伤：近些年脑出血后炎性损伤越来越引起的重视，脑出血12～23 h后红细胞开始崩解，并释放血红蛋白[13]，血红蛋白的分解产物血红素能够诱导产生氧自由基，启动炎性反应，介导神经细胞凋亡[14]。IL-6是反应中枢神经系统炎性反应的敏感指标，它是由星形细胞、神经内皮细胞、小胶质细胞产生并分泌的一种多功能细胞因子，可直接反应脑出血后的炎性反应状态。脑出血后12～23 h后红细胞开始崩解并释放炎性因子，IL-6随之分泌增高，一般在48～72达到高峰，一般维持3～7 d，然后逐渐下降。脑出血量越大，IL-6的水平越高，下降也较慢，相反，脑出血量越小或手术血肿清除越彻底，术后血肿残余量越少，IL-6的水平越低，下降也较快[15]。孙永等[16]研究表明,IL-6可以改变脑血管及血脑屏障的通透性，使其通透性增加，引起并加重脑水肿，脑水肿也是加重病情及影响预后的重要因素。所以脑出血后应尽快清除血肿，解除血肿对脑组织及血管的压迫，缩短脑缺血、缺氧时间，减少脑细胞的缺血坏死。血肿的尽快清除，减少炎性分子释放，减轻炎性损伤，减少神经细胞凋亡。

微创钻孔置管引流术手术时间短，操作简便，损伤小，卧床时间短，恢复快，致残率低，近些年来在各级医院都有开展，但目前对微创引流术的手术时机一直存在争论。超早期手术(发病距手术时间<7 h)再出血率较高，患者预后较差。对早期手术的时间窗多掌握在发病后7～24 h，时间窗跨度较大，导致病情相似的患者在不同的时间段接受治疗预后有较明显差别。通过对治疗组(发病距手术时间在7～12 h)与观察组(发病距手术时间在12～24 h)对比，发现治疗组术后呼吸道感染率及消化道出血率明显低于观察组，且2组术后再出血率对比无明显差别。治疗组术后3个月GOS评分及ADL评分明显高于观察组，说明治疗组患者预后明显好于观察组。治疗组与观察组患者发病后IL-6逐渐升高，在发病24～72 h达到高峰，然后逐渐降低，治疗组在相同时间点的数值均低于观察组，切峰值明显低于观察组。

综上所述，对基底节区高血压脑出血应早期行微创钻孔引流术，手术时间窗掌握在发病后7～12 h为宜，这样可以尽早引流出血肿，减轻机械损伤、缺血损伤及炎性损伤，且不增加术后再出血发生率，可以明显改善预后，适合在各级医院开展应用。