右美托咪定复合瑞芬太尼用于中期妊娠引产术的镇痛效果及安全性分析

吴军娜 李红 张瑾 李国芳 刘叶 高义 邵娴

中期妊娠引产是一种常见的妇产科手术，但由于中期妊娠者胎儿较大，比早期妊娠引产更易引发子宫穿孔、出血过多等近期并发症及月经量减少，不孕等远期并发症[1，2]。且患者引产术中需忍受剧烈疼痛，给产妇带来生理和心理的双重伤害[3]。目前临床对无法行椎管内穿刺者使用瑞芬太尼静脉镇痛，但其麻醉效果并不明确[4]。国外研究表明，右美托咪定复合瑞芬太尼用于引产产妇静脉镇痛可以提高产妇镇痛镇静效果，优于单纯应用瑞芬太尼效果[5]。因此，本研究选取40例中期妊娠行引产术的患者作为主要研究对象，观察比较不同剂量右美托咪定复合瑞芬太尼对中期妊娠引产患者的镇静效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2017年1～6月在我院产科接受引产的中期妊娠产妇40例，所有产妇均为初次妊娠。ASA I级18例，Ⅱ级22例；年龄23～34岁，平均年龄(28.4±4.1)岁；身高(162.2±6.5)cm；体重(62.7±6.3)kg；孕周(24.5±2.4)周。按照随机数字法分为试验组和对照组，每组20例。试验组与对照组间年龄、身高、体重、孕周及ASA分级等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理会批准，患者及其家属均已知情同意。见表1。

组别年龄(岁)身高(cm)体重(kg)孕周(周)ASA分级(例)Ⅰ级Ⅱ级试验组28.3±4.2163.3±6.660.7±6.524.3±2.6119对照组28.1±3.8163.4±6.960.3±7.225.7±2.31010t值0.1580.0940.1841.0310.100P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①无高血压，糖尿病者；②无重大精神经病者；③无过度肥胖者。

1.2.2 排除标准：①长期使用麻醉药物或镇静药物者；②患有2度及3度房室传导阻滞者；③急性心脏病或心力衰竭患者；④对试验药物过敏者。

1.3 麻醉方法 所有患者进入产房手术室后，以Datex-Ohmeda Cardiocap/5多功能监护仪检测心率(HR)、无创血压[包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)，脑电双频谱指数(BIS值)，面罩持续吸氧(氧流量2～3 L/min),开放上肢静脉，对照组麻醉方案为：瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)负荷剂量0.5 μg/kg，持续剂量0.5 μg·kg-1·min-1。试验组在对照组基础上，给予右美托咪定负荷剂量0.5 μg/kg持续泵注右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)。

1.4 观察指标 观察2组镇痛前(T0)镇痛后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、宫口开全时(T4)的患者HR、SBP、DBP、RR，SpO2，记录患者各时间点的Ramsay镇静评分，BIS值；记录发生的不良反应。给药期间患者若出现收缩压<90 mm Hg或心率<60次/min或SpO2<92%，则停止给药，并给予处理措施，确保患者安全。

1.5 评价标准 (1)Ramsay 镇静评分：烦躁不安计1分，合作安静计2分，嗜睡但能听从指令计3分，进入睡眠状态计4分，反应迟钝计5分，深度睡眠无法唤醒计6分，2～4分表示镇静满意，5～6分表示镇静过深。(2)BIS评分标准 >80分表示清醒状态，61～80分表示轻中度镇静，41～60分表示中重度抑制。

2 结果

2.1 2组患者各时间点常规检测指标比较 T0～T4时，2组患者HR、SBP、DBP、SpO2指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；T1～T3时，试验组的HR高于对照组同期水平，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别HR(次/min)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)SpO2(%)试验组 T075.3±10.2120.7±9.575.4±7.999.4±1.0 T171.5±8.4∗115.4±8.7∗70.4±7.2∗99.3±0.8 T270.3±9.2∗110.2±7.5∗66.7±6.6∗99.1±0.7 T372.8±8.5∗118.1±8.4∗70.9±7.5∗98.3±0.8 T473.6±8.7∗111.7±7.6∗71.2±7.1∗99.1±1.3对照组 T074.8±9.5120.5±9.7∗76.2±8.199.5±1.2 T163.3±7.8∗#118.4±9.3∗72.6±7.6∗99.4±1.0 T261.4±6.9∗#112.6±7.9∗68.5±7.1∗98.7±1.1 T368.5±7.3∗#116.7±8.5∗72.3±7.3∗98.5±0.7 T471.2±6.7∗111.4±7.4∗70.5±7.1∗99.2±1.1F时点值2036.5621078.364213.247678.234P时点值<0.001<0.001<0.001<0.001F交互值307.952768.32976.437156.347P交互值<0.001<0.001<0.001<0.001

注：与T0比较,*P<0.05；与试验组比较，#P<0.05

2.2 2组患者术中及术后不良反应比较 试验组出现不良反应5例，不良反应发生率为25%，对照组出现不良反应4例，不良反应发生率为20%，2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 2组患者各时间点的镇静效果比较 2组患者的Ramsay镇静评分均高于T0时，但试验组的镇静效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；T1～T4时2组患者的BIS值均低于T0时,但T1～T3时试验组BIS值均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者术中及术后不良反应比较 n=30,例(%)

组别Ramsay镇静评分(分)BIS值呼吸频率(次/min)试验组 T01.4±0.385±1218.6±2.3 T12.6±0.6∗#78±10∗#17.8±2.1 T23.2±0.8∗#73±6∗#17.4±1.8 T32.8±0.7∗#75±5∗#17.7±1.7 T42.5±0.7∗#80±4∗17.8±1.9对照组 T01.5±0.387±1018.7±2.6 T12.6±0.7∗80±8∗13.5±1.5 T22.4±0.5∗77±6∗11.8±1.3 T32.2±0.5∗73±7∗14.6±1.7 T41.8±0.5∗81±5∗16.7±1.5F时点值234.9493560.9643536.599P时点值<0.001<0.001<0.001F交互值139.895151.0903681.175P交互值<0.001<0.001<0.001

注：与T0比较,*P<0.05；与试验组比较，#P<0.05

3 讨论

近年来，伴随人们对于生活品质要求的持续提升，孕妇对于引产术中镇痛标准也随之提升。查阅相关文献发现[6]，中期妊娠引产过程中37%的孕妇有重度疼痛,28%的孕妇有中度疼痛，而93%的孕妇有紧张不安及焦虑情绪。

中期妊娠引产产妇在分娩时的主要疼痛来源为子宫收缩、子宫韧带牵拉、子宫扩张，是从腹腔干、子宫、下胸与腰交感干所传导的内脏神经痛，以及阴蒂、阴部、下肢神经所传导的躯体神经痛所组成[7]。神经末梢产生神经冲动,沿内脏神经和腰骶丛神经传递至脊髓,再上传至大脑痛觉中枢,使产妇产生剧烈疼痛。引发一系列应激反应，血浆皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素浓度升高，对人体产生不利影响[8-10]。

目前临床常用的引产镇痛方式为椎管内麻醉，硬膜外自控镇痛是引产镇痛常用的方法，但由于此方法操作较复杂，并且屡有硬膜外腔感染、导管折断、腰背部术后疼痛等方面的报道；并且部分产妇对该麻醉方法存在禁忌。临床针对这类产妇常用瑞芬太尼静脉镇痛，瑞芬太尼有速效、强效、无蓄积的优点,可控性好,利于患者术毕立刻从麻醉中苏醒，并会产生兴奋宿醉现象[11,12]。但随着瑞芬太尼的使用剂量增加，产妇恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生率也随之增高[13]。

右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺受体激动剂，以其镇静、镇痛效果佳，对血流动力学影响小的特点而被麻醉界广泛关注[14]。相关研究还发现，右美托咪啶不仅镇静、镇痛效果好，还不会影响患者的意识，也不会造成呼吸抑制，用药安全性较高[15,16]。右美托咪定主要作用于中枢系统和外周神经系统的α2 肾上腺能受体,发挥其镇痛、镇静、抑制交感神经兴奋和抗焦虑的作用。大脑内负责调节觉醒与睡眠的关键部位在蓝斑核，是具有调节伤害性神经递质的重要作用[17]，右美托咪定作用于蓝斑核中的去甲肾上腺素能神经超极化产生镇静、抗焦虑和麻醉效应。右美托咪定作用于体内脊髓突触前膜和后膜上的α2受体则可以降低人体内肾上腺素的水平，并且能够促使细胞发生超极化，使得疼痛信号向大脑传递的过程被抑制，感知疼痛的信号减少或消失。右美托咪定具有剂量相关性的抑制交感神经和降低血浆去甲肾上腺素水平作用，能明显降低患者的应激反应。并且大量研究已证明，右美托咪啶可减少阿片类镇痛药的用量，二者同时应用相互协同作用[18],右美托咪啶还具有通过突触前机制调解胃酸分泌而产生明显的止吐作用，因此与阿片类联合可获得更好的镇痛镇静作用，血流动力学稳定，并可减少术后恶心、呕吐的发生率[14]。

研究结果显示试验组的镇静评分和BIS值及HR、RR的变化均优于对照组，提示在右美托咪定中期妊娠引产中能够起到轻、中度的镇痛效果，并能改善呼吸抑制的情况。原因可能为，右美托咪定本就具有镇静镇痛抗交感等作用，将其与阿片类药物配伍用具有药物节约效应，并产生阿片药物镇痛协同效果。且试验组T2时Ramsay镇静评分达到最高，而对照组在T1时Ramsay镇静评分达到最高。提示右美托咪定的起效时间在30 min左右，而瑞芬太尼的起效时间更快。国内瑞芬相关研究结果也曾表明瑞芬太尼在10 min内即可起效，具有起效快特点[20]。国外Kasuya等[21]研究也曾报道称，右美托咪定具有镇痛而不抑制呼吸，镇静而不引起嗜睡的特点，使得患者在得到无痛效果的同时还能清楚回答操作者的问题。本研究为临床为中期妊娠患者行引产术提供更安全有效、镇静镇痛的麻醉方案。本研究结果显示试验组的不良反应发生率与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，2组均无呼吸抑制发生，提示右美托咪定复合瑞芬太尼可作为一种安全，经济的麻醉方式。

综上所述，右美托咪定复合瑞芬太尼用于引产产妇静脉镇痛可以提高产妇镇痛镇静效果，优于单纯应用瑞芬太尼效果，用药安全。