HBV/HCV合并感染患者抗HCV治疗后HBV复制激活的相关因素分析

娄仲雷

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)与丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染发病率较高，HBV与HCV传播途径相同，研究显示HBV/HCV合并感染广泛存在于不同地区[1,2]。研究表明，HBV/HCV合并感染时其病毒复制水平降低但造成肝功能损伤，严重时还可引发肝硬化甚至肝癌[3]。以往临床采用干扰素联合利巴韦林可有效治疗丙型肝炎，但其不良反应较多且患者持续病毒学应答率(sustained virologic response，SVR)较低，研究表明直接抗病毒(direct-acting antiviral，DAA)药物治疗成为抗HCV治疗的主要方案[4]。但研究显示HBV/HCV合并感染患者应用DAA药物治疗后出现HBV激活，严重降低治疗效果[5]。因此，本研究主要分析HBV/HCV合并感染患者DAA药物治疗后HBV复制激活及其相关影响因素，为临床合理用药及提高抗HCV治疗效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2018年2月本院收治的HBV/HCV合并感染患者为研究对象，以HBV、HCV混合优势株型(HCV RNA与HBV DNA均为阳性)36例为研究组，以24例单纯HBV感染患者及22例单纯HCV感染患者为对照组。研究组中男15例，女21例；年龄为29～65岁；平均年龄(42.13±6.52)岁。对照组中男20例，女26例；年龄30～63岁，平均年龄(43.13±4.58)岁。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：HBV/HCV合并感染患者均为抗HCV、HBsAg阳性的代偿期肝病患者；单纯HBV感染患者HBsAg阳性的代偿期肝病患者；单纯HCV感染均为抗HCV、HCV RNA阳性的代偿期肝病患者；所有患者均接受抗病毒治疗；所有患者为Ⅰ型肝炎病毒患者。

1.2.2 排除标准：获得性免疫缺陷综合征(HIV)患者；合并其他类型肝炎病毒患者；疱疹病毒感染患者；合并肝癌或恶性肿瘤肝脏转移患者；全身性疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方案：研究组与对照组患者均给予3种治疗方案：①长效干扰素(pegylated interferon，Peg-IFN)联合利巴韦林(ribavirin，RBV)又称为PR方案，具体使用过程为所有患者均皮下注射180 μl Peg-IFN(合肥兆科药业有限公司，批号：20160307)，1次/周，同时口服利巴韦林胶囊(广东华南药业集团有限公司，批号：20150210)1.2 g/d；②索非布韦(sofosbuvir，SOF)联合达卡他韦(dsclatasvir，DCV)，其中SOF(美国吉利德科技公司，批号：20160307)为片剂，每日清晨服用1片，DCV(瀚香生物科技公司，批号：20150305)为片剂，每日清晨1片；③DCV+西咪匹韦(simeprevir，SMV)胶囊+PR，每日清晨服用1片DCV，同时服用1粒SMV胶囊(百时美施贵宝公司，批号：20160921)，并配合PR方案联合治疗。研究组患者接受PR方案治疗者为12例，SOF+DV方案治疗者为12例，DCV+SMV+PR方案治疗者12例；对照组患者接受PR方案治疗者为15例，SOF+DV方案治疗者为16例，DCV+SMV+PR方案治疗者15例。患者均连续治疗48周，随访时间为24周。

1.3.2 HBV-DNA定量检测及HBsAg水平检测：抗HCV治疗后分别取2组患者空腹静脉血3 ml，以3 000 r/min的转速离心15 min后分离血清，吸取血清于试管内，采用酶联免疫吸附法检测血清标本中HBsAg水平，检测试剂盒购自北京可卫临床诊断试剂有限公司，判断标准为乙肝六项检查中有一项异常，抗HCV>1视为阳性，反之则为阴性[6]。采用聚合酶链反应检测HBV-DNA载量，检测试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司。

1.3.3 肝功能指标检测：分别于抗HCV治疗前后抽取2组患者空腹静脉血3 ml，离心后分离血清，采用7180全自动生化分析仪(美国贝克曼公司)检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBil)含量。

1.3.4 HBV复制激活及肝功能损伤判断标准：抗HCV治疗期间，患者HBV-DNA水平明显升高，并且高于原来10倍以上则视为HBV再激活[7]。肝功能损伤标准参照相关文献分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度损伤[8]。

2 结果

2.1 HBV复制激活情况分析 研究组HBV复制激活8例，而对照组患者未有HBV复制激活。见表1。

表1 2组HBV复制激活情况分析

2.2 抗HCV治疗后2组患者肝功能指标及肝损伤程度比较 研究组与对照组患者抗HCV治疗前ALT、AST、TBil比较差异均无统计学意义(P>0.05)。抗HCV治疗后研究组与对照组患者ALT、AST、TBil均显著高于治疗前(P<0.05)，且研究组显著高于对照组(P<0.05)。研究组肝损伤程度Ⅱ、Ⅲ度患者人数显著高于对照组(P<0.05)。见表2、3。

组别ALT(U/L)AST(U/L)TBil(μmol/L)对照组(n=46) 治疗前20.49±8.6524.53±6.318.51±1.83 治疗后36.15±13.52#37.21±13.22#11.32±3.75#研究组(n=36) 治疗前22.56±10.0323.68±5.349.22±3.12 治疗后52.01±10.21∗#47.65±16.92∗#22.57±3.19∗#

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05。

表3 抗HCV治疗后2组患者肝损伤程度比较 例(%)

2.3 HBV复制激活影响因素的单因素分析 以HBV是否发生复制激活为因变量，对年龄、性别、是否使用糖皮质激素、SOF药物、DCV药物、SMV药物及HBV DNA载量、HBsAg阳性率、治疗方案等可能影响因素进行分析，结果显示使用糖皮质激素、SOF药物、SMV药物及HBV DNA载量、HBsAg阳性率均与HBV复制激活有关(P<0.05)。见表4。

表4 HBC复制激活影响因素的单因素分析 例(%)

2.4 HBV复制激活影响因素的多因素分析 以HBV是否发生复制激活为因变量(HBV未复制激活计为0，HBV复制激活计为1)，对使用糖皮质激素、SOF药物、SMV药物及HBV DNA载量、HBsAg阳性率进行多因素Logistic回归分析，其赋值情况：使用糖皮质激素=1，未使用糖皮质激素=0；使用SOF药物=1，未使用SOF药物=0；使用SMV药物=1，未使用SMV药物=0；HBV DNA载量≥500拷贝/ml=1，<500拷贝/ml=0；HBsAg阳性=1，HBsAg阴性=0。结果显示糖皮质激素、SOF药物、SMV药物均为影响HBV复制激活的独立危险因素。见表5。

表5 HBV复制激活影响因素的多因素分析

3 讨论

HBV/HCV合并感染时HCV为主要因素，其可抑制HBV复制，研究显示清除HCV后HBV可再次活动进而促进肝病发展导致患者肝功能异常[9]。随着生物学技术的发展，DAA药物治疗HBV/HCV合并感染患者成为抗病毒治疗的主流方案，但DAA药物抗HCV治疗后可促使HBV再次复制激活进而加重疾病进展[10，11]。因此，探究影响HBV复制激活的相关因素有助于提高DAA类药物抗HCV治疗效果。

HBV/HCV合并感染患者极易发生肝硬化甚至肝癌，研究显示抗HCV治疗后HBV再次激活发生率较高，若治疗不及时，则可引发肝功能衰竭甚至死亡[12]。本研究中抗HCV治疗前对照组与研究组患者均未出现肝功能异常，治疗结束后2组ALT、AST、TBil水平均明显高于治疗前，说明抗HCV治疗可引发肝功能损伤。抗HCV治疗后研究组ALT、AST、TBil水平均明显高于对照组，提示抗HCV治疗对HBV/HCV合并感染患者肝功能损伤更加明显。同时本研究发现抗HCV治疗过程中研究组发生不同程度肝损伤患者例数明显高于对照组，进一步证实抗HCV治疗可加重HBV/HCV合并感染患者肝功能损伤程度。研究表明，DAA药物中SOF主要以HCV复制相关蛋白为治疗靶点，是一种靶向抗病毒治疗药物，其具有广泛性、有效性、SVR率高等优点，由于HCV复制较快且易变异导致SOF单独使用时作用效果差[13]。SOF联合DCV治疗方案可提高持续病毒学应答率并有效改善丙型肝炎患者肝功能[14]。研究显示PR方案治疗HCV，其SVR率较低且不可有效控制HCV感染并可激活HBV，其作用机制可能为抗HCV治疗后HCV获得持续病毒学应答，并减弱其对HBV复制的抑制作用从而导致HBV再次激活[15，16]。

免疫抑制药物治疗前需根据HBV血清血指标进行筛查进而制定个体化抗病毒治疗方案[17]。本研究采用不同抗HCV治疗方案治疗后，研究组患者出现HBV复制激活，而对照组患者均未出现HBV复制激活，说明HBV/HCV合并感染患者抗HCV治疗可引起HBV激活，其中研究显示SOF药物、DCV药物、SMV药物均可能与HBV激活有关。研究显示糖皮质激素可与HBV基因组元件结合进而激活HBV并促使HBV高度复制[18]。HBV/HCV合并感染患者自身携带病毒含量及HBV携带状态均是导致HBV复制激活的主要因素，研究表明糖皮质激素可促使HBV发生基因突变并促使HBV激活进而导致肝损伤[19]。相关研究表明以SMV为代表的NS3/NS4蛋白酶抑制剂治疗隐匿性HBV感染时可增加HBV复制激活风险，其主要原因为NS3/NS4蛋白酶抑制剂可抑制被感染细胞内线粒体抗病毒信号蛋白及接头蛋白诱导的干扰素-β表达[20]。本研究采用多因素Logistic回归分析影响HBV复制激活的相关因素，结果显示糖皮质激素、SOF药物、SMV药物均为影响HBV复制激活的独立危险因素，提示糖皮质激素、SOF药物、SMV药物可能通过为HBV激活提供应答元件进而促进HBV复制激活。

综上所述，HBV/HCV合并感染患者在DAA药物治疗HCV期间应实时监测HBV DNA水平，同时需监测其肝功能变化。关于HBV/HCV合并感染患者使用DAA药物抗HCV治疗后HBV复制激活的具体作用机制有待深入研究。