炎性因子和D-二聚体对急性主动脉夹层患者的诊断价值

冯飞 姜蕊 刘洋

主动脉壁层内膜撕裂导致主动脉夹层分离，同时伴有出血和主动脉破裂危险，是一种急性发作危及生命的疾病。研究发现，主动脉夹层的危险因素主要为尼古丁滥用、高血压，年龄和性别，其临床表现主要取决于受影响的主动脉部分，表现形式多种多样，80%的患者首先表现为突然剧烈疼痛，发病年龄为60～70岁，其中男性占50%～81%，45%～100%患有高血压[1，2]。而Wang等[3]研究发现，与西方人群比较，我国急性主动脉夹层患者存在发病时间早、男性患者多、高血压、胸痛发生率低、背痛发病率高的特点。因此针对国内人群选择科学、合理的诊断方法十分重要。一项荟萃分析发现，胸痛或背痛是急性主动脉夹层最常报告的症状(61.6%～84.8%)，用于诊断急性主动脉综合征的计算机断层扫描和磁共振成像的灵敏度分别为100%和95%至100%，经食管超声心动图检测敏感性为86%～100%，而D-二聚体敏感性为51.7%～100%[4]。尽管影像学检查如增强CT血管造影、磁共振可以快速诊断，但患者存在搬运风险，且检查费用高，实验室检查成为其有益补充。本研究对炎性因子和D-二聚体在急性主动脉夹层患者的诊断和预后价值进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012至2017年在沧州市中心医院急诊科收治的以胸痛为主诉，后经影像学检查和(或)血管造影确诊的急性主动脉夹层患者48例作为研究组，其中男27例，女21例；年龄34～79岁；平均年龄(57.8±16.9)岁；Stanford分型A型20例，B型28例；其中高血压39例，冠心病12例，糖尿病6例；吸烟史15例；累及胸、腹及髂主动脉21例，胸主动脉15例，胸、腹主动脉12例。对照组为同时期就诊的胸痛非急性主动脉夹层患者50例，其中男31例，女19例；年龄35～77例，平均年龄(58.4±15.8)岁；其中非ST段抬高型急性心肌梗死15例，ST段抬高型急性心肌梗死11例，心包炎7例，食管、胃疾病7例，肺动脉栓塞4例，神经根痛4例，肌肉骨骼疾病2例。2组性别比、年龄等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①受试者发病至入院均<72 h，且急诊就诊<6 h；②急性主动脉夹层患者均符合“主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识”[5]的相关诊断标准；③患者和(或)家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①有慢性主动脉夹层病史者；②有急慢性感染、肿瘤、血液和内分泌疾病、长期服用免疫抑制剂者；③严重肝肾功能不全者；④下肢静脉血栓和(或)心肌梗死病史者；⑤有精神疾患不能配合诊疗者。

1.3 观察指标

1.3.1 症状与体征：观察2组患者入院时突发胸痛、后背痛、腹痛、晕厥、休克、上指动脉无脉、上肢血压不对称、血压(收缩压、舒张压)发生情况。

1.3.2 炎性因子和D-二聚体：患者均在入院时、入院24 h抽取患者肘静脉血5 ml，2 500 r/min离心15 min，去上清液，采用酶联免疫吸附法检测白介素6(IL-6)、IL-10、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，试剂购自上海酶联生物科技有限公司，所有项目均严格按操作说明书进行检测。超敏C-反应蛋白(hs-CRP)采用免疫比浊法进行检测，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。D-二聚体检测方法采用Sysm ex CS 2000i全自动血凝仪进行。

1.3.3 转归与炎性因子和D-二聚体的关系：根据患者临床转归分为死亡组和存活组，观察2组患者临床资料、炎性因子和D-二聚体水平的差异。

2 结果

2.1 2组症状与体征比较 研究组突发胸痛、后背痛、腹痛、晕厥、休克、上指动脉无脉、上肢血压不对称发生率及收缩压、舒张压水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组不同时间炎性因子和D-二聚体水平比较 2组入院24 h D-二聚体、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均高于入院时，且对照组入院24 h IL-10水平高于入院时，差异均有统计学意义(P<0.05)，而研究组入院24 h IL-10水平与入院时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组入院时、入院24 h D-二聚体、IL-6、IL-10、TNF-α、hs-CRP水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组症状和体征比较

注：*为非校正法，#为校正法，△为t值；1 mm Hg=0.133 kPa

项目研究组(n=48)对照组(n=50)t值P值D-二聚体(μg/ml) 入院时8.39±3.222.41±1.1312.3650.000 入院24 h13.10±3.68∗3.62±1.35∗17.0620.000IL-6(pg/ml) 入院时0.06±0.020.03±0.019.4490.000 入院24 h0.25±0.08∗0.06±0.02∗16.2760.000IL-10(pg/ml) 入院时30.43±16.7912.64±4.217.2600.000 入院24 h32.32±18.6516.31±5.32∗5.8290.000TNF-α(pg/ml) 入院时28.12±12.1610.55±3.789.7400.000 入院24 h73.54±23.27∗14.72±5.17∗17.4350.000hs-CRP(mg/ml) 入院时17.21±3.659.68±2.4911.9730.000 入院24 h49.53±9.66∗13.45±3.86∗24.4590.000

注：与入院时比较，*P<0.05

2.3 患者转归与临床资料分析 根据患者是否死亡分为存活组(n=36)和死亡组(n=12)。存活组性别比、年龄，高血压、冠心病、糖尿病发病率、吸烟率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。存活组Stanford A型患病率、手术治疗率明显低于死亡组，介入治疗率明显高于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 患者转归与临床资料分析 例(%)

注：*为非校正法，#为校正法，△为t值

2.4 存活组和死亡组炎性因子和D-二聚体水平比较 2组入院24 h D-二聚体、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均显著高于入院时，且死亡组高于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组组内、组间 IL-10水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

急性主动脉夹层是一种罕见但危及生命的疾病，患者症状出现后如果未进行治疗，每小时的致死率为1%～2%，因此，及时、正确的诊断对于提高患者的生存机会和预防严重并发症至关重要[6-8]。主动脉夹层的典型症状包括严重的胸痛，低血压或晕厥。本研究发现，研究组突发胸痛、后背痛、腹痛、晕厥、休克、上指动脉无脉、上肢血压不对称发生率，收缩压、舒张压水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明临床症状和体征不能作为诊断和鉴别诊断急性主动脉夹层的依据。影像学检查为诊断主动脉夹层以及监测主动脉病变风险增加的患者提供了坚实的基础。但迄今为止，容易获得的血液检查只起很小的作用，但其有可能使患者的诊断和监测更简单，更具成本效益[9,10]。

项目存活组(n=36)死亡组(n=12)t值P值D-二聚体(μg/ml) 入院时3.69±1.658.59±3.466.6180.000 入院24 h8.73±3.16∗14.69±5.44∗4.6680.000IL-6(pg/ml) 入院时0.02±0.010.08±0.0213.7350.000 入院24 h0.15±0.05∗0.31±0.08∗8.1930.000IL-10(pg/ml) 入院时29.92±17.6230.43±16.790.0880.930 入院24 h32.10±18.0332.32±18.650.0360.971TNF-α(pg/ml) 入院时21.52±10.5432.12±12.162.9040.006 入院24 h41.04±13.15∗77.54±18.62∗7.4770.000hs-CRP(mg/ml) 入院时9.13±2.7123.24±3.5314.4620.000 入院24 h23.86±6.87∗51.42±6.76∗12.0810.000

注：与入院时比较，*P<0.05

D-二聚体是在循环中发现的最小的纤维蛋白溶解特异性降解产物。Watanabe等[9]通过荟萃分析发现，D-二聚体使用500 ng/ml作为临界值，其诊断急性主动脉夹层的敏感性为0.952(95%CI 0.901～0.978)，特异性为0.604(95%CI 0.485～0.712) ，阳性似然比为2.4(95%CI 1.8～3.3)，阴性似然比为0.079(95%CI 0.036～0.172)，说明D-二聚体对急性主动脉夹层具有良好的诊断性。Gorla等[11]对376例胸痛患者采用主动脉夹层检测风险评分和D-二聚体水平评估，结果发现急性主动脉夹层患者比急性主动脉夹层阴性患者的“概率”评分更高(63.5%vs 1.0%;P<0.001)。在“低概率”评分的患者中，D-二聚体对AAS检测的敏感性和特异性分别为93.5%和63.2%，阴性预测值为98.9%，失败率为1.1%。说明 D-二聚体水平可用于排除患有该疾病可能性低的患者。本研究发现，2组入院24 h D-二聚体水平均高于入院时，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组入院时、入院24 h D-二聚体水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。存活组和死亡组入院24 h D-二聚体水平均显著高于入院时，且死亡组高于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明D-二聚体对急性主动脉夹层诊断、鉴别诊断、预后评价有一定的临床意义[12,13]。

Cifani等[14]研究发现，炎症途径是A型和B型急性主动脉夹层中主动脉破裂的基础，在解剖的主动脉的中间和外部发现了免疫浸润标本，还观察到中层膜内的巨噬细胞激活是急性主动脉夹层早期阶段的关键事件，巨噬细胞能够释放金属蛋白酶(MMP)和促炎细胞因子，这反过来又引起基质降解和新血管生成。Liu等[15]对43对急性主动脉夹层和匹配对照者进行比较发现，与对照组相比，急性主动脉夹层患者的血浆抵抗素、白细胞计数，葡萄糖，hs-CRP，IL-6，TNF-α和D-二聚体水平与对照组比较显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明急性主动脉夹层与血浆抵抗素和其他促炎细胞因子水平升高有关[16]。Bai等[17]研究发现，A型主动脉夹层组血液和组织匀浆IL-6和TNF-α水平显着高于上行胸主动脉瘤组(P<0.001)，A型主动脉夹层组炎性细胞浸润和弹性纤维破坏多于上行胸主动脉瘤组， A型主动脉夹层组的纵向拉伸强度明显低于上行胸主动脉瘤组(P<0.001)，纵向拉伸强度与A型主动脉夹层组中血清和组织匀浆的IL-6和TNF-α浓度呈负相关(P<0.05)，而在上行胸主动脉瘤组中未见这种显着相关性。说明AD患者存在急性全身性炎症，伴有急性炎症和受影响主动脉的生物力学强度下降，血清和组织匀浆的IL-6和TNF-α浓度与AD中受累主动脉的生物力学强度显着相关。本研究发现，2组入院24 h IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均高于入院时，且对照组入院24 h IL-10水平高于入院时，差异均有统计学意义(P<0.05)，而研究组入院24 h IL-10水平与入院时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组入院时、入院24 h IL-6、IL-10、TNF-α、hs-CRP水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。存活组性别比、年龄，高血压、冠心病、糖尿病发病率、吸烟率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。存活组Stanford A型患病率、手术治疗率明显低于死亡组，介入治疗率明显高于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。存活组和死亡组入院24 h D-二

聚体、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均显著高于入院时，且死亡组高于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05)，2组组内、组间 IL-10水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，临床症状和体征对急性主动脉夹层患者的鉴别无临床意义，而IL-6、TNF-α、hs-CRP、D-二聚体水平的增加对鉴别急性主动脉夹层和判断患者预后有一定临床意义。