腹腔镜胰十二指肠切除术在老年病人中的可行性分析

梁 贇，姜翀弋，赵丽亭，王宏伟，胡鹏飞，蔡志伟，王 巍

（复旦大学附属华东医院普外科 胆道胰腺诊疗中心，上海 200040）

目前人口老龄化已成为全世界都面临的社会问题，老年病人常伴有慢性系统性疾病。随着现代麻醉以及手术技术的飞速发展，老年病人已不再是外科大手术的绝对禁忌证。近几十年来，关于老年病人手术治疗安全性的研究层出不穷，甚至较复杂的手术，如胰十二指肠切除术也有报道[1-3]。有文献认为，对于一般情况较好的老年病人，开放胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy,OPD）安全可行。并发症发生率和死亡率并未随着年龄增加而明显升高。高龄不再是胰十二指肠切除术的禁忌证[4-5]。

尽管微创手术在结肠直肠以及胃领域的外科手术及肿瘤学疗效得到广泛认可，但在胰腺外科领域，由于胰腺位于腹膜后、紧邻腹部大血管，胰头与周围脏器关系密切，手术难度大、腹腔镜消化道重建困难、术后并发症发生率高，因此微创手术发展缓慢。1994年，Gagner等[6]报道了首例腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD），认为尽管手术技术上可行，但微创并未改善病人术后的恢复。然而随着近年来微创技术的成熟、腹腔镜器械以及快速康复理念的发展，大量报道认为LPD与OPD肿瘤学疗效相当，且LPD利于术后恢复[7-8]。腹腔镜微创技术减少手术创伤，加速病人康复，因此有助于降低老年病人术后并发症的发生[9]。本研究回顾性分析比较≥70岁与＜70岁病人LPD治疗胰头和壶腹部周围肿瘤的围术期手术学疗效，来评价LPD在老年病人中实施的安全性及可行性。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析自2015年1月至2018年1月我科完成LPD的82例病人临床资料。男46例，女36例，平均年龄（64.6±10.7）岁。病人术前 CT和（或）MRI检查诊断为胰头、壶腹部周围恶性肿瘤或交界性恶性肿瘤，无血管侵犯，无远处转移；一般情况耐受全身麻醉。本研究通过本院伦理委员会审核，所有病人术前均签署知情同意书。

二、方法

（1）根据年龄分为老年组（≥70岁）27例和对照组（＜70岁）55例。

（2）研究内容：比较两组手术近期疗效。手术资料有手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生，包括胰漏、腹腔感染、胃排空障碍、术后出血等，以及再次手术率、非计划再入院率、术后90 d内死亡率、肿瘤直径、病理诊断、切缘阳性率、淋巴结清扫数。参照国际胰漏研究小组2016版对术后胰漏定义和分级[10]。腹腔感染定义为CT检查证实腹腔内积液，内见气泡，伴血白细胞升高和发热。

三、统计学方法

采用STATA v.14统计软件进行数据分析。连续变量，若正态分布，采用±s 表示；否则以中位数（四分位间距）表示。组间比较采用t检验和z检验。分类变量采用百分比表示。组间比较采用卡方检验和Logistic回归分析。分级变量采用数字表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

两组术前一般资料包括性别、年龄、体质量指数 （body mass index,BMI）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）评分及术后病理诊断详见表1。对照组恶性肿瘤36例，占65.8%，18例为胰腺导管腺癌，17例为壶腹部周围癌，1例为肾透明细胞癌转移。老年组恶性肿瘤24例，占88.9%，12例为胰腺导管腺癌，12例为壶腹部周围癌。老年组恶性肿瘤比例明显高于对照组。其他肿瘤的病理详细分类，老年组1例为神经纤维瘤，对照组1例为慢性胰腺炎，1例为十二指肠间质瘤，1例为Castleman病，1例为血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa），1例为肾透明细胞癌转移，均列入其他肿瘤类别。老年组ASAⅢ级病人比例显著高于对照组，有统计学意义，表示老年组麻醉风险较大。

表1 病人术前一般资料及术后病理诊断

二、术中及术后发生并发症情况

两组术中及术后发生并发症情况见表2。两组的手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后出血率（包括术后腔内与腔外出血）以及术后住院时间差异无统计学意义。老年组3例需再次手术。1例为术后1周胰肠吻合口裂开，再次手术缝合。1例为术后腹腔感染导致腹腔出血，再次手术进腹清创止血。1例为术后2 d胆肠吻合口旁小肠漏，再次手术冲洗引流加缝合。对照组2例需再次手术，均为术后当晚腹腔出血，再次手术进腹止血。两组在术后需重症监护室（intensive care unit，ICU）治疗的病人数差异无统计学意义，但老年组入住ICU时间较长。术后90 d内，老年组2例死亡。1例为术后肿瘤快速进展导致死亡，1例为严重腹腔感染导致腹腔出血最终死亡。对照组1例因术后3 d突发肺栓塞导致围术期内死亡。两组90 d内死亡率差异无统计学意义。其他各项术后并发症发生率，两组差异无统计学意义。但把Clavin-Dindo分级3分及以上定义为术后严重并发症并统计发生率，老年组明显高于对照组（40.7%比20.0%，P=0.05）。

讨 论

人口老龄化是全球面临的普遍问题。据统计，2010年全世界新发胰腺癌315 600例，其中60%＞65岁[11]。根治性胰十二指肠切除术仍是目前唯一可能治愈胰头及壶腹部周围癌的方法。尽管目前大量文献报道LPD在恶性肿瘤病人中同样安全可行，且与传统OPD相比，肿瘤学疗效相当[12-13]，但对于老年病人是否同样能从LPD中获益，尚无定论[14]。本研究将我科自2015年1月至2018年1月间完成的LPD 82例病人分为≥70岁的老年组和＜70岁的对照组，分别比较两组的一般情况及手术短期疗效。发现在手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后出血率、术后住院时间及术后90 d内死亡率方面，老年组与对照组差异无统计学意义，但老年组术后短期严重并发症发生率高于对照组。

微创手术不仅是切口缩小，也能减少围术期并发症发生并加速术后恢复[15]。既往报道，与OPD相比，LPD术中出血量减少，缩短术后入住ICU时间及住院时间，减少术后并发症的发生。老年病人由于常合并多种慢性系统性疾病，组织质地及血管条件差，脏器储备能力低以及应激能力下降，是术中和术后不良事件发生的高危人群。因此，腹腔镜手术微创优势及加速康复理念能否给老年病人带来获益，是本研究的一个重点[16]。牟一平团队报道1例92岁胰头癌病人行LPD手术，为目前国内、外最高龄的病人[17]，并认为LPD在老年病人与年轻病人中一样安全可行。Chapman等[18]报道美国癌症数据库2010年至2013年行OPD/LPD治疗胰头癌且＞75岁病人的研究结果。发现与OPD相比，LPD病人术后90 d内死亡率低，且中位生存期长（19.8个月比15.6个月，P=0.022）。其中LPD中转开腹率约30%。本研究发现，与对照组相比，老年组的手术时间、术中出血量及中转开腹率与之相当。这说明老年病人相对较差的组织质地及血管条件并不增加腹腔镜手术的难度及术中不良事件的发生，就手术层面是安全可行的。此外，本研究所有中转开腹均与血管侵犯相关，与年龄无关。因此，高龄病人组织质地差并不会增加腹腔镜中转开腹的风险。

表2 手术及术后并发症

术后90 d内死亡率，两组差异亦无统计学意义。但Clavin-Dindo分级≥3级并发症发生率，老年组明显高于对照组（40.7%比20.0%）。回归分析显示，两组 OR=2.75，95%CI：1.00～7.58，P=0.05，提示老年可能是Clavin-Dindo 3、4、5级并发症发生的独立危险因素。但P=0.05处于具有统计学意义的临界值，这可能与本研究样本量较小有关。此外，各项术后并发症发生的详细指标，如术后胰漏发生率、术后腹腔感染发生率、术后出血率以及再次手术率，老年组均高于对照组。但可能由于样本量较小，结果均无统计学意义。因此，对于老年病人LPD术后严重并发症发生率是否更高，仍有待后续前瞻性大宗病例对照研究结果来验证。此外，两组术后需ICU治疗的病人差异无统计学意义，但在需ICU治疗的病人中，老年组入住ICU时间明显较长。这表明需ICU治疗的重病人中，老年组由于高龄，对手术应激的反应以及恢复能力明显差于对照组，从严重手术创伤应激中恢复所需时间较长。本研究因病人随访时间较短，所以未纳入中位生存数据并进行比较。Croome等[8]报道行LPD的胰头癌病人，与OPD相比，中位生存期较长。这是由于腹腔镜微创手术加速病人康复，有利于术后体力状态的恢复，增加术后辅助化疗的接受率并缩短开始化疗的时间。本研究老年组与对照组术后住院时间相当，说明腹腔镜技术在一定程度上加速老年病人的术后康复。

本研究表明，LPD在老年病人与较年轻病人中的手术效果相当，尽管老年组病人术后总并发症发生率高于对照组，但术后恢复时间相当，术后住院时间差异无统计学意义。因此，LPD对于胰头及壶腹部周围恶性肿瘤及交界性恶性肿瘤病人，包括老年病人安全可行。但由于老年病人整体情况较差，是术后并发症发生的高危因素，在行LPD时仍需十分谨慎。