毛细血管指数评分在急性前循环缺血性卒中血管内治疗中的应用价值*

（安庆市第一人民医院 神经内科，安徽 安庆 246004）

脑卒中是我国疾病死亡的主要原因，占所有死亡的22.45%。脑卒中患者是冠状动脉疾病患者的3倍，我国约65%为缺血性卒中患者。颅内外大血管动脉粥样硬化性狭窄或闭塞占所有急性缺血性卒中的35%～40%。缺血性脑卒中患者的脑动脉管系统中的动脉粥样硬化存在着显着的民族差异。与高加索人群中颅外大动脉粥样硬化的高发病率相反，颅内动脉粥样硬化[影响大脑中动脉（middle cerebral artery,MCA）、颈内动脉及椎基动脉的颅内部分]是亚洲人群缺血性卒中的主要原因。颅内动脉粥样硬化占中国人群中所有急性缺血性卒中的33%～50%[1]。

侧支循环程度已被确定为预测大血管闭塞急性缺血性卒中结果的主要因素。良好的侧支血流可减缓梗死进展和治疗后出血，并增加再通和再灌注的可能性，有研究显示，1个小的核心和良好的侧支循环的存在与良好的结果相关[2-3]。多项研究提出，毛细血管指数评分（the capillary index score,CIS）作为评估急性缺血性卒中患者侧支循环的一种方法，被认为是预测血管内治疗后获得良好临床效果的可靠指标[4-7]。本研究探讨CIS 评估急性前循环缺血性卒中患者侧支循环情况，评价其在血管内治疗中应用的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年2月—2018年12月就诊于安庆市第一人民医院神经内科行血管内治疗的52例急性前循环缺血性卒中患者的临床资料。其中，男性21例，女性31例；年龄62 ～85岁，平均（76.4±6.8）岁；美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale,NHISS）评分5 ～26分，平均（18± 4）分；扩散加权成像Alberta卒中早期CT评分（diffusion weighted imaging-the alberta stroke programme early CT score,DWI-ASPECTS）4 ～10分，平均6分；发病至血管再通时间（TIR）125 ～568 min，平均（326± 83）min；改良脑梗死溶栓实验分级（mTICI）＞Ⅱa患者39例（75.0%）。依据改良Rankin 量表（modified Rankin scale,mRS）将患者分为良好预后组24例（mRS ≤2分）和不良预后组28例（mRS＞2分）。入选患者行全脑DSA 完成CIS，分为充盈良好组（fCIS组）27例和充盈不良组（pCIS组）25例。疾病诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中的急性缺血性卒中诊断标准[8]。纳入标准：①神经系统功能缺失，NIHSS 评分＞10分或≤10分但有失语；②颅内大血管近端狭窄或堵塞；③时间窗为6 ～8 h，特殊情况可扩大时间窗；④存在静脉溶栓禁忌证或静脉溶栓无效，禁忌证包括脑部CT 显示已存在1/3 面积MCA 供血的脑组织坏死或1/2 面积的大脑前动脉供血的脑组织坏死；⑤影像学相关血管未见明显堵塞；⑥血压不能控制；⑦不能耐受EVT或全身麻醉；⑧发病前一般情况差。本研究通过医院医学伦理委员会 批准。

1.2 方法

入院后立即行NIHSS 评分，头部 MRI、DWI、MRA 检查行DWI-ASPECTS 评分，确诊急性颈内动脉或MCA 闭塞后，mTICI 0 ～Ⅰ级，立即行数字减影血管造影检查后行CIS 评分，了解缺血脑组织侧支循环，缺血区域总分为0 ～3分（见图1）：0 ～1分为充盈不良；2 ～3分为充盈良好。符合血管内治疗适应证者告知家属病情，征得同意并签字，立即行动脉溶栓、支架取栓或血管成形术等治疗。

图1 CIS 量化图

1.3 治疗方法

患者仰卧位，局部麻醉生效后，用改良Seldinger技术穿刺右股动脉，置入6 F 导管鞘，行脑血管造影明确病变部位并评估侧支代偿情况，超滑导丝引导下将6 F 导引导管头端置入责任动脉，路图下经X-pedion-10导丝将Rebar-18或27微导管（美国Ev3公司）置入责任动脉闭塞段远端并造影，明确微导管位于血管腔内。经微导管将SolitaireAB 支架（4 mm×20 mm，美国eV3公司）置入闭塞动脉段，回撤微导管释放支架，持续约5 min，将支架与微导管一起回撤，回撤同时使用20 ml 注射器回吸，使导引导管内产生负压，防止血栓碎片向颅内脱落。取栓完毕后造影确定血管是否再通，必要时再次取栓，取栓次数≤3 次，若血管仍狭窄≥50%，采用Wingspan（美国Boston公司）支架成形术行球囊扩张。造影显示闭塞动脉通畅后，撤出导引导管及导管鞘，缝合器缝合，术毕。

1.4 术后处理

术后患者复查头颅CT后收入重症监护室或卒中单元进行监护。严格监测血压，血压控制＜140/90 mmHg，同时避免血压过低；抗血小板治疗前复查头部CT。口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，1个月后停用氯吡格雷，给予尼莫地平防止血管痉挛，根据术前基础血压控制收缩压在110 ～140 mmHg。

1.5 疗效评估及随访

血管再通成功标准为mTICI ≥Ⅱb，术后7 d 复查DWI和MRA 了解梗死及脑血管情况。对比入院时NIHSS、DWI-ASPECTS，mRS 评分评估 患者 预后。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验或Fisher确切概率法，影响因素的分析用多因素Logistic 回归模型，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 fCIS组与pCIS组一般资料比较

两组患者年龄、性别、糖尿病史、收缩压、心房颤动、高脂血症、NIHSS 评分、TTR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而DWI-ASPECTS 评分、mTICI ≥Ⅱb 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 良好预后组与不良预后组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别、糖尿病史、收缩压、心房颤动、高脂血症、NIHSS 评分、TTR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而DWI-ASPECTS 评分、mTICI ≥Ⅱb及毛细血管充盈良好（fCIS）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 CIS及mTICI与预后的关系

CIS、mTICI，以及CIS联合mTICI与良好预后有关。见表3。

表1 fCIS组与pCIS组一般资料比较

表3 CIS及mTICI与预后的关系

2.4 DWI-ASPECT 评分和CIS 预测急性缺血性卒中血管内治疗预后的多因素Logistic 回归分析

将单因素析分中差异有统计学意义的可疑因素纳入Logistic 回归分析，结果发现mTICI和DWIASPECTS评分是血管内治疗预后的危险因素（P＜0.05），而CIS是血管内治疗预后的保护因素（P＜0.05）。见表4。

表4 DWI-ASPECT和CIS 预测急性缺血性卒中血管内治疗预后的多因素Logistic 回归分析参数

3 讨论

脑动脉侧支循环是急性缺血性卒中临床结局的重要因素。良好的侧支状态，无论是通过Willis 循环，更重要的是通过软脑膜吻合支是预后良好的一个简单可靠的预测指标。GOYAL 等[9]研究显示，侧支循环良好的患者有更好的预后。良好侧支的存在减少半暗带的大小，延长治疗时间窗并降低梗死进展速度。侧支动脉循环在个体数量、大小、侧支分布及各自代偿能力方面具有较高的个体差异性。动脉侧支循环可以通过数字减影血管造影评估，侧支循环有多种尺度分级。最常见的侧支评分量表是CIS[10]。

本研究发现，fCIS与良好的临床预后有很强的相关性。侧支分级与临床结果的关系支持fCIS 良好识别可能适合于血管内治疗的存活缺血组织的假设；对毛细血管充盈不良患者再灌注治疗可能有害，因为再灌注非存活组织可能导致出血性转化和水肿。本研究证实，CIS在评估急性前循环缺血性卒中血管内治疗中的价值，以及毛细血管充盈不良在预测临床结局方面的重要性。毛细血管充盈不良获得良好血运重建的受试者好于没有良好血运重建的受试者（71.4% VS 20.0%），这与国外研究结果一致[11-12]，这进一步证实毛细血管充盈不良能够识别存活但缺血的脑组织。

本研究还提示，CIS 作为NIHSS 评分和DWIASPECTS 评分的辅助手段在患者选择中的价值。高NIHSS 评分（＞10分）和高DWI-ASPECTS 评分（＞7分）患者中，通过区分尚可补救的低灌注组织和不可逆损伤的组织，CIS 将是非常有用的补充，以选择最佳的患者进行治疗。HAKIMELAHI 等[13]研究显示，主要的临床结果决定因素是核心的大小，而不是缺血半暗带的存在，因为后者可以预期为闭塞动脉供给的剩余动脉区域。因此，核心成像对选择那些小核心的患者会有更好的预后，大概独立于时间窗口。本研究显示，DWI-ASPECTS 评分与预后密切相关，比较有差异。

毛细血管充盈不良是好的临床结果的关键预测指标。这一观察结果支持TTR与结果的关系不是直接和线性的论点，而且还取决侧支的稳健性。毛细血管充盈不良和良好的血运重建与良好的预后相关。选择较大的动脉闭塞患者和毛细血管充盈不良进行安全快速的血运重建可能是一个有效的策略，可以使血管内治疗获益最大化，风险最小化。无论血运重建状态如何，毛细血管充盈不良患者很少取得良好的结果也同样重要。本研究中，25例毛细血管充盈不良患者中只有5例在良好的血运重建后有临床结果，而在没有良好血运重建的毛细血管充盈不良组中有0例有临床结果。这些百分比提示成功的血运重建似乎是患者实现临床结果的最佳机会。

综上所述，CIS 可用作预测急性缺血性脑卒中血管内治疗效果的重要工具。