3D与2D腹腔镜直肠癌根治术近期疗效的Meta分析

李来元 张维胜 冯丽莉 王涛 赵红军 段耀星 燕东 果茵茵 杨熊飞

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一［1］。随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜在直肠癌手术中的应用越来越广泛。研究表明腹腔镜直肠癌手术可达到与常规开腹手术同样甚至更佳的临床治疗效果［2-4］。传统二维视野的腹腔镜缺乏真实空间感，可能会增加出错的风险和手术时间［5-6］。3D腹腔镜的出现更进一步地为外科医师提供了真实的三维视野和高度清晰的图像。在直肠癌根治性手术中，通过3D腹腔镜获得术野的空间纵深感觉，有利于精细操作，更符合微创治疗的理念。然而，3D腹腔镜在直肠癌根治术的潜在优势尚未得到证实。本研究旨在采用系统评价和Meta分析的方法，对3D和2D腹腔镜直肠癌手术的近期临床疗效进行综合评价，以期为3D腹腔镜技术在直肠癌手术治疗中的优势提供临床证据。

资料与方法

一、文献检索策略

计算机检索PubMed，The Cochrane Library，Web of Science，EMbase，CNKI，WanFang 和 VIP数据库中比较3D与2D腹腔镜直肠癌根治术近期疗效的文献。中文检索词为“2D/3D/腹腔镜”、“结直肠癌/直肠癌”；英文检索词为“2D/3D/Laparoscopic”，“Colorectal/rectal cancer”，“Total mesorectal excision （TME）”。检索时间从数据库建立到2019年3月1日，语言限定为中文和英文，同时通过参考文献查找相关文献。

二、文献纳入与排除标准

1. 纳入标准：（1）所有病例均经病理证实为直肠癌；（2）文献中将3D与2D腹腔镜直肠癌手术的临床疗效进行对比；（3）文献至少报道以下指标之一：并发症发生率、中转开腹、清扫淋巴结数目、环周切缘阳性率、手术时间、术中失血量、首次排气时间、术后住院时间。

2. 排除标准：（1）非中、英文文献；（2）重复发表或部分亚组数据发表的文献；（3）无法获取用于统计的关键数据或指标；（4）综述、会议摘要、病例报道、含结肠癌的临床研究且无法单独提取直肠癌相关数据；（5）同一研究机构同一研究时间发表的亚组研究。

三、数据提取及文献质量评价

所有数据均由2名研究人员从每篇文献中提取，包括以下数据：（1）一般资料：第一作者、发表年份、研究类型、病例数、手术方式；（2）主要指标：并发症发生率、中转开腹、清扫淋巴结数目、环周切缘阳性率；（3）次要指标手术时间、术中失血量、首次排气时间、术后住院时间等数据。观察性研究采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表评价文献质量［7］，评分＞5星的研究纳入Meta分析；随机对照研究（randomized controlled trials，RCTs）采用Jadad评分方法评估文献质量［8］，评分＞3分的研究纳入Meta分析。

四、统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行分析。计算各项研究效应量的均数差（mean difference，MD）或合并优势比（odd ratio， OR）及其95%的置信区间（con fidence interval，CI），P＜0.05表示差异有统计学意义。如文献提供临床数据为中位数（范围），则通过Hozo等［9］研究中的方法估算均数和标准差。如文献中风险比（hazard ratio，HR）值无法提取，则通过Tierney等［10］研究中的方法进行估算。根据异质性结果选择计算模型，若无异质性（P＞0.05，I2＜50%），则采用固定效应模型；若存在异质性（P＜0.05，I2＞50%），采用随机效应模型。主要指标按是否为RCT进行亚组分析。采用Begg检验方法对发表偏倚进行检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果及质量评价

共检索到相关文献997篇，去除重复文献189篇后按纳入与排除标准逐一筛选。阅读全文后最终纳入11篇文献［11-21］，其中2篇为RCT，见图1。共纳入患者1 169例，其中3D腹腔镜组601例，2D腹腔镜组568例，病例数从18例到96例不等。纳入文献基本特征及质量评价见表1。

二、主要指标

（一）并发症发生率

8 篇文献［11，14-15，17-21］比较了并发症发生率，各研究结果间无异质性（I2=22%，P=0.25），采用固定效应模型进行分析。按是否为RCT进行亚组分析，其中RCT组结果显示，3D腹腔镜组和2D腹腔镜组的并发症发生率差异无统计学意义（OR=0.93，95%CI：0.46～1.85；P=0.83）； 非RCT组结果显示，3D腹腔镜组在并发症发生率上优于2D腹腔镜组，差异有统计学意义（OR=0.57，95%CI：0.36～0.91，P=0.02）。总体Meta分析结果显示：与2D腹腔镜组相比，3D腹腔镜组并发症发生率低，差异有统计学意义（OR=0.66，95%CI：0.45～0.97；P=0.04），见图 2。

（二）中转开腹

图1 文献检索流程

4篇文献［11，14-15，21］比较了中转开腹，各研究结果间无异质性（I2=0%，P=0.74）。采用固定效应模型进行分析，按是否为RCT进行亚组分析，其中RCT组结果显示，3D腹腔镜组和2D腹腔镜组中转开腹差异无统计学意义（OR=0.67，95%CI：0.20～2.28；P=0.52）；非RCT组结果显示，3D腹腔镜组和2D腹腔镜组中转开腹差异无统计学意义（OR=1.33，95%CI：0.25～7.08；P=0.74）。总体Meta分析结果显示：3D腹腔镜与2D腹腔镜组中转开腹差异无统计学意义（OR=0.85，95%CI：0.32～2.27；P=0.75），见图 3。

（三）病理结果

1. 淋巴结获取数目：11篇文献［11-21］比较了淋巴结获取数目，各研究结果间存在异质性（P＜0.00001，I2=82%），采用随机效应模型进行分析。按是否为RCT进行亚组分析，其中RCT组结果显示，3D腹腔镜组和2D腹腔镜组淋巴结获取数目差异无统计学意义（MD=0.03，95%CI：-1.13～1.19；P=0.96）；非RCT组结果显示，3D腹腔镜组在淋巴结获取数目上优于2D腹腔镜组，差异有统计学意义（MD=1.46，95%CI：0.59～2.33；P=0.001）。总体Meta分析结果显示：与2D腹腔镜组相比，3D腹腔镜组淋巴结获取数目较多，差异有统计学意义（MD=1.24，95%CI：0.47～2.01；P=0.002），见图4A。因亚组间差异有统计学意义（I2=73.3%，P=0.05），因此可以认为是否为RCT可能是引起异质性的原因之一。考虑到非RCT亚组和总体分析均提示3D腹腔镜在淋巴结获取数目上优于2D腹腔镜，因此本研究更倾向于认为3D腹腔镜在淋巴结获取数目上优于2D腹腔镜。

表1 纳入文献的一般资料

2. 环周切缘阳性率：4 篇文献［11-12，14-15］比较了环周切缘阳性率，各研究结果间无异质性（I2=38%，P=0.18），采用固定效应模型进行分析。按是否为RCT进行亚组分析，其中RCT组结果显示，3D腹腔镜组和2D腹腔镜组在环周切缘阳性率差异无统计学意义（OR=0.42，95%CI：0.03～5.72；P=0.51）；非RCT组结果显示，3D腹腔镜组在淋巴结获取数目上优于2D腹腔镜组，差异有统计学意义（OR=0.12，95%CI：0.02～0.68；P=0.02）。总体Meta分析结果显示：3D腹腔镜组和2D腹腔镜组在环周切缘阳性率差异无统计学意义（OR=0.25，95%CI：0.06～1.03；P=0.06），见图 4B。

图2 3D与2D腹腔镜直肠癌根治术术后并发症发生率的比较

图3 3D与2D腹腔镜直肠癌根治术中转开腹的比较

三、次要指标

1. 手术时间：10篇文献［9-14，16-19］比较了手术时间，各研究结果间存在异质性（I2=100%，P＜0.00001），采用随机效应模型进行分析，结果显示：两组手术时间的差异无统计学意义（MD=-283.36，95%CI：-594.73～ 28.01；P=0.07），见表2。

图4 3D与2D腹腔镜直肠癌根治术淋巴结获取数目（4A）和CRM阳性率（4B）的比较

2. 术中出血量：10篇文献［9-12，14-19］比较了术中出血量，各研究结果间存在异质性（I2=91%，P＜0.00001），采用随机效应模型进行分析，结果显示：与开腹组相比，腹腔镜组术中失血量较少，差异有统计学意义（MD=-104.27，95%CI：-136.05～-72.48，P＜0.00001），见表 2。

3. 排气时间：6 篇文献［10，12，14，16-18］比较了术后排气时间，各研究结果间无异质性（I2=46%，P=0.10），采用固定效应模型进行分析，结果显示：与开腹组相比，腹腔镜组术后排气时间较早，差异有统计学意义（MD=-0.66，95%CI：-0.77～ -0.54；P＜0.00001），见表2。

4. 住院时间：10 篇文献［9-16，18-19］比较了术后住院时间，各研究结果间存在异质性（I2=85%，P＜0.00001），采用随机效应模型进行分析，结果显示：与开腹组相比，腹腔镜组术后住院时间较短，差异有统计学意义（MD=-2.47，95%CI：-3.50～-1.44；P＜ 0.00001），见表 2。

四、发表偏倚

Begg′s检验对各研究间手术时间的发表偏倚进行分析显示，大部分研究在漏斗图的中轴附近，各研究间无明显发表偏倚（P=0.693），见图5。

表2 3D与2D腹腔镜直肠癌根治术手术时间、术中出血量、首次排气时间、住院时间的比较

图5 检验手术时间研究发生偏倚的漏斗图

讨 论

随着腹腔镜技术的不断完善，腹腔镜广泛应用于直肠癌的根治性手术。3D腹腔镜手术其优势较为明显：三维视野使3D屏幕手术视野的清晰度和辨识度要高于2D高清腹腔镜视野；操作者的器械在腹腔中的定点抓持和不同方向的牵拉暴露更准确；对于2D视野的盲点，3D腹腔镜减少了视野盲点造成的副损伤和意外出血。在直肠癌根治手术中，3D腹腔镜为外科医师提供了更加清晰的三维视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切［22］。

我们首次报道了3D与2D腹腔镜直肠癌根治术近期疗效的Meta分析。本Meta分析证实了3D腹腔镜组术中出血量较2D腹腔镜组明显减少，而且手术时间明显少于2D腹腔镜组，术后并发症发生率方面也低于2D腹腔镜组。以上获益可能在于3D腹腔镜可弥补2D腹腔镜在盆腔操作过程中的不足，能够分辨出更细小的神经纤维，使手术更加精细［23］，对腹盆腔脏器功能影响更小［24］，手术副损伤概率降低［25］，手术难度降低。肿瘤病理学结果是评价直肠癌手术是否成功的关键［26-27］。本Meta分析结果显示，3D组淋巴结清扫数目高于2D组，这表明对于3D以膜平面为界限为标准的淋巴结清扫明显好于以血管根部离断为标准的2D腹腔镜手术。这也间接证实了3D腹腔镜手术在肿瘤病理学结果优于2D腹腔镜手术。由于3D腹腔镜所提供的良好的纵深手术视野，使复杂的手术操作变得更加精确，缩短了手术时间。同时清晰的组织层次和精准的操作保证了明确分离和准确止血，减少了术中血管和神经的副损伤。

总之，与2D腹腔镜手术相比，3D腹腔镜同样能够达到直肠癌根治性切除，且具有手术时间短、术中失血量少、术后并发症低、住院时间短、清扫淋巴结数目多等优势。3D腹腔镜手术在直肠癌的手术领域值得广泛推广。

本研究也存在一定局限性：（1）纳入文献仅有2篇为RCT，缺少大样本RCT研究，降低了可信度；（2）由于本研究纳入的文献中缺乏对患者术后性功能及周围器官神经损伤的报道，故未对其进行分析；（3）虽然我们广泛地检索各个数据库，以期最大限度地纳入合格的文献，但可能仍有极少数合格文献没有被纳入，可能对本研究结果产生一定的影响。目前比较两者短期疗效的研究尚少，期待不久的将来能够开展大样本多中心随机对照试验加以验证，为临床医师的诊疗提供有力的证据。