不同入路治疗基底节区脑出血的疗效分析

（中国中铁阜阳中心医院 神经外科，安徽 阜阳）

金志明，刘传杰

0 引言

近些年来，生活水平不断提高，高血压患者慢慢增多，高血压对脑血管不良影响之大。高血压病是高血压性脑出血最常见诱因之一，常发生于50岁以上，冬春季多发。因情绪激动、温度变化过大等因素引起血压剧烈升高，使已经硬化的小血管因变性或者缺乏弹性破裂出血。其中豆纹动脉破裂最为多见。高血压脑出血患已成为神经外科常见急诊病种之一。发病后因死亡率、致残率、治疗费用高（俗称“三高”），使诸多家庭不能承受此种压力，不能接受发病后的结果而放弃治疗。故寻找有效的手术治疗方法，提高治愈率，减少死亡率、致残率极为重要。目前对基底节区脑出血的手术入路争执的比较多，为此，我们采取了一种根据CT影像学显示出血部位和累及区域，采取从不同入路手术清除基底节区血肿的方法，可以明显降低患者死亡率、致残率，提高患者生存质量。为基底节区脑出血患者手术入路提供资料，以取得较好的临床效果，现具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾2017年1月至2019年1月经我们治疗的75例基底节区高血压脑出血患者。其中有男性45例，女性30例；年龄在50～70岁，平均为60岁；高血压时间3～15年。根据多田公式计算基底节区血肿量在40～70 mL。术前GCS评分＜9分有25例，9～12分41例，＞12分9例。瞳孔等大55例.单侧瞳孔散大19例，双侧瞳孔散大1例，均伴神经功能障碍（如偏瘫、失语等）。

纳入标准：（1）符合高血压脑出血诊断标准，出血部位在基底节区。（2）基底节区血肿量超过30 mL，侧脑室受压明显，中线偏移＞1 cm。（3）发病后12 h内就诊，具有手术指症，无明显相关手术禁忌。GCS评分＞5分。

排除标准：（1）确认为脑动脉瘤、脑动静脉畸形等原因导致的脑出血；（2）呼吸、循环功能已衰竭，生命体征已不平稳。（3）年龄＞70岁且双侧瞳散大的脑疝形成者。（4）术前凝血功能严重异常、严重心肝肾基础疾病。

1.2 方法

根据术前CT影像学显示基底节区原发出血部位和累及区域血肿大小，血肿位置偏前或位于内囊膝部者从外侧裂-脑岛入路清除血肿；发现血肿主体位置偏下或靠近侧脑室后角从颞中回皮层入路清除血肿。术中在显微镜下小心仔细分离侧裂血管、蛛网膜，从岛叶或颞中回无血管区造瘘进入血肿腔，在显微镜下慢慢清除凝血块，电凝止血。生理盐水冲洗未见活动性出血后，残腔表面填止血纱布，放置引流管，逐层关颅。通过以上两种入路清除血肿，术后复查头部CT显示60例血肿清除血肿在90%以上，疗效满意。

1.3 手术

患者气管插管全麻成功后，平仰卧位，头偏向健侧。标出外侧裂在头颅表面位置，对于未形成脑疝或基底节区血肿量较少、中线偏移＜1.0 cm者，则采用在出血侧颞部取6～7 cm直线切口，撑开头皮，取下一直径约4 cm骨瓣。对于出血量较大，或者已形成脑疝，中线偏移＞1.5 cm，则采取额颞部大“？”皮瓣切口取大骨瓣。手术入路的选择依据血肿主体在脑表面相对位置而定。血肿位置偏前或位于内囊膝部者从外侧裂-脑岛入路清除血肿。切开硬脑膜前，如颅内压很高，可术中快速静滴20%甘露醇125～250 mL，待颅内压稍有下降时，再切开硬脑膜。显微镜下仔细、慢慢锐性分离侧裂蛛网膜2～3 cm，释放少量脑脊液后颅内压可降低。再分离侧裂血管，仔细辨别侧裂血管走行，分离出间隙后，放入脑棉片在颞叶用脑压板压固定，暴露岛叶皮层无血管区切开1.0～1.5 cm，进入血肿腔。发现血肿主体位置偏下或靠近侧脑室后角从颞中回皮层入路清除血肿。即从颞中回无血管区切开2.0～3.0 cm（避开颞上回后部的听觉性语言中枢），切开皮层后在显微镜下慢慢向血肿腔方向进入。通过以上操作步骤后，用柔和的力量慢慢吸除血肿，千万不要因操作力量过大，造成医源性神经细胞损伤。双极电凝和吸引器配合默契，沿隧道探入血肿腔后用生理盐水冲洗，可更好吸除血凝块。冲洗后见出血点给予以低电流止血。不要因为追求完美，对深部少量残留血肿或吸附在脑组织上的血凝块强求吸除，很容易使闭塞的出血点因牵拉过度再出血，造成不必要的损失与打击。操作结束前，用生理盐水冲洗血肿腔，检查无活动性出血后，残腔表面填少许止血纱布，视情况在血肿腔内放置硅胶引流管[1]。术后根据脑组织的肿胀程度、颅内压大小决定是否去除骨瓣。通过两种入路清除血肿，术后复查，疗效满意。术者在操作时需要观察血肿主体在脑表面的相对位置、深浅，脑表面血管分布情况，是否有变异，颅内压大小及术者对于前两种术式的操作熟练程度选择其一，均可达到清除血肿的目的，不要因为过度追求“前卫”的术式而造成血肿清除不干净的情形发生。术后常规治疗，如：严格控制血压，脱水降颅压，加强呼吸道管理，亚低温治疗、预防感染、补充机体能量、营养脑细胞、关注水电解质平衡、促醒等。

2 结果

患者在术后2 d内复查头部CT，60例血肿清除在90%以上，9例在70%～90%，6例少于70%，术后再出血3例，死亡1例（因再出血、家属放弃再手术、死于脑疝）。74例术后随访半年，根据日常生活能力评价，56例预后好（ADL1～3级），占75%。19例预后差（ADL4～5级）。根据格拉斯哥评分，Ⅰ～Ⅳ级48例，占64%。无效者与术者技术熟练程度及术后管理水平有关，后期也与家属护理能力有一定关系。说明经外侧裂-脑岛入路和经颞中回皮层入路清除基底节区血肿疗效显著，减少了脑细胞的损伤，术后优质病例尽早康复，加强护理工作，提高患者的生存质量。

以下是不同位置的血肿病例从两种入路操作前后对比，可看出清除效果满意，见图1、图2、图3、图4。

图1 血肿靠近侧裂，从外侧裂-岛叶入路

图2 血肿靠近颞叶，从颞中回皮层入路

图3 血肿主体居中，从外侧裂-岛叶入路

图4 血肿主体偏下，从颞中回皮层入路

3 讨论

高血压性脑出血常发生于50岁以上，男性多见。冬春季多发，因温度变化过大引起血压剧烈升高，使已经硬化的小血管因变性或者缺乏弹性破裂出血。情绪激动也是重要诱因之一。出血部位最常见于基底节区。临床症状体征常见于剧烈头痛、意识下降、肢体偏瘫、失语或言语含糊不清、呕吐等。头部CT扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区。6～24 h彻底清除血肿，减少血肿压迫正常脑组织时间，减少凝血过程及血液成分崩解释放出毒性生物活性物质以及其他炎性介质对周围脑组织的损伤[2]，促进神经功能恢复。

目前对于基底节区脑出血常用的手术方法主要分为两类：开颅血肿清除术和血肿腔钻孔引流术。前者主要包括经颞中回入路血肿清除术和经侧裂-岛叶入路血肿清除术。后者包括通过硬通道与软通道血肿碎吸或尿激酶溶解等。钻孔引流通常选择的是无脑疝形成、出血量较少、意识状况较好的病例，要求术前血肿定位较准确。而开颅血肿清除术，应根据出血主体的大体位置，对于血肿位置偏前或位于内囊膝部者从外侧裂-脑岛入路清除血肿；对于血肿主体位置偏下或靠近侧脑室后角从颞中回皮层入路清除血肿。以上两者都是清除基底节区高血压脑出血的手术方法，各有优缺点[3-5]。经颞中回入路血肿清除术，皮质切口要避开颞上回的听觉性语言中枢所在区域（相当于Brodman41、42区），在此切开皮质不可避免会对语言功能造成不良影响。配合显微镜在脑出血术中的应用，能够清晰看见病灶，迅速、彻底清血肿。减少对脑出血患者正常脑细胞的损害，促进神经功能的恢复，提高手术的有效性及安全性。外侧裂是大脑表面最明显、最恒定的定位标志，也是一条天然的手术通路[6-7]。经外侧裂-脑岛入路，该术式于外侧裂处打开外侧裂，显微镜下仔细、慢慢锐性分离侧裂蛛网膜2～3 cm，释放少量脑脊液后颅内压可降低。再分离侧裂血管，仔细辨别侧裂血管走行，分离出间隙后，放入脑棉片后用脑压板固定，减少大脑皮层的损伤，同时缩短与血肿腔的距离。分离侧裂后，暴露脑岛，在岛叶皮层可以见到大脑中动脉的分支，在分支中无血管区切开0.5～1.0 cm向深部进入0.5～1.5 cm可达到血肿腔。该路径可较容易找到责任血管，从而达到清除血肿与彻底止血的目的。其难点是外侧裂前点之后的外侧裂后升支有大脑中动脉的M3段，动静血管解剖复杂、变异较大，分离中存在损伤血管的风险也高，而且操作相对耗时。该术式对于偏后血肿路径比较长，操作比较困难。经颞中回入路，该术式减少了分离侧裂血管的风险与操作时间，从此处入路可达到清除血肿的目的。对于分离侧裂血管技术不娴熟者，可用此入路。两种操作中，对大脑中动脉分支、豆纹动脉分支妥加保护，不能随意电凝或夹闭，以免造成脑功能损伤[8]。

因此两种术式各有所长，可针对不同的血肿主体位置，患者实际情况及术者对于两种入路的熟练程度、选择其一，可达到优势互补的作用。实践证明以上两种术式具有疗效可靠、再出血概率少，神经功能恢复好等优点，值得在各基层医院推广。