微型指掌骨钛板跨骨骺固定治疗小儿肱骨远端Salter-HarrisⅣ骨骺损伤的临床随访研究＊

党俊发，温孝明 ，刘建军，任 森，冯宜蒕，唐文华

（1.庆阳市人民医院，甘肃 庆阳 745000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000）

肱骨远端骨骺损伤在儿童肘部骨折中占50%至60%，是儿童一种相对严重的肘部损伤[1]。肱骨远端骨骺损伤的治疗关键是，闭合复位、坚强的内固定，以及早期功能锻炼，其复位方法主要分为两种，保守治疗以手法复位为主，手术治疗有克氏针固定、钢板螺钉内固定、可吸收螺钉等，上述治疗方法都存在骨折部分移位后的畸形愈合、医源性的骨骺二次损伤、肘关节功能障碍，肘关节畸形、骨化性肌炎等并发症[2]。以Salter-Harris分型，肱骨远端骨骺损伤中，Ⅳ型是骨骺损伤类型中最常见的类型，常需要手术治疗，多存在畸形、短缩等并发症。早期采用微型指掌骨钛板跨骨骺内固定治疗，能起到坚强固定作用，对于骨骺损伤的解剖复位及早期愈合有良好疗效，但远期是否存在二次损伤或影响骨骺发育缺乏研究，临床医生亦评价不同。笔者对本科室2013年1月至2016年12月收治的采用微型指掌骨钛板跨骨骺固定治疗的43例患儿进行长达2年的跟踪随访，现报告如下。

1 临床资料

共有患儿43人，男27例，女16例；年龄3～11岁，平均年龄5.2岁；其中7例在外院行手法复位未取得良好位置，且骨折部分不稳定，存在移位风险；8例骨折行闭合复位克氏针内固定，但关节局部明显移位，复位不理想。所有患儿均为闭合型损伤，无明显血管神经损伤。病程1～7d，平均 13h，其中病程最短为1h，外伤后直接至我院行手术治疗；病程最长为7d，经院外行手法复位、石膏外固定未取得良好位置而至我院行手术治疗。

2 治疗方法及结果

2.1 手术方法

所有患儿均由我科同一手术团队进行手术治疗，根据骨折的程度采取一块或两块指掌骨钛板固定，对骨骺端螺钉尽量做到一次钻孔、一次置钉，防止进一步损伤骨骺。患儿一般采用基础麻醉联合臂丛麻醉，采用小切口，避免过度剥离骨膜与软组织，复位尽量保持关节面平整，禁止克氏针纵向撬拨，防止再次损伤骨骺。指掌骨螺钉通常采取直径2.5mm螺钉，置钉时禁止螺钉通过骺板及Ranvier区，以免导致骺板发育紊乱，甚至导致外桥形成或骨软骨瘤等骨肿瘤的发生[3]。于术后4～12周拍片复查后，视骨折愈合情况早期拆除内固定。

2.2 结果

所有43例患儿随访2年之间，早期随访丢失1例，其余42例均获得随访，42例患儿内固定拆除时间为1.5～5个月，平均2.3个月。5例患者于术后3月随访时肘关节活动度较健侧差，经门诊康复训练并与家属建立互动训练后于6月随访时患儿肘关节活动度基本恢复正常，术后1年随访，42例患儿肘关节活动度均正常，患肢肌力正常。3例患儿于内固定拆除后1年复查时存在肘关节畸形，肘关节提携角大于15°，小于20°，给予外固定支具配合锻炼，并告知患儿家属定期复查，必要时行矫形手术治疗。早期随访丢失患儿，于术后14月患儿出现肘关节畸形时家属来我院复查，X线检查提示肘关节畸形，骨骺闭合，停止发育。于内固定拆除同时给予矫形复位再次内固定治疗，并告知患儿家属需做好随访，存在后期再次矫形手术可能。

3 讨论

骨骺损伤又称为生长板损伤，常常涉及骨骺、骺板和干骺端，骺板为儿童未成熟骨骼的二级骨化中心。Salter-Harris分型方法相对简单且能预测损伤部位 的预后，在临床中使用较多。Salter-Harris分型将骨骺损伤分为5型，其中Salter-HarrisⅠ型与Salter-HarrisⅡ型为患者单纯受剪切暴力所致，Ⅰ型为单纯骨骺分离。Ⅱ型在Ⅰ型的基础上伴有干骺端骨折，临床较为常见。Ⅲ型为关节内骨折，骨折贯穿整个骨骺，再骺板位置发生骨骺分离。Ⅳ型与Ⅲ型类似也为关节内骨折，骨折呈纵行贯穿于骨骺、骺板及干骺端。Ⅴ型为单纯性骺板压缩性损伤。其中Ⅰ～Ⅳ型均为剪切暴力导致的骨骺、骺板及干骺端的损伤，Ⅴ型为骺板因受到纵向暴力，形成的骺板压缩性损伤。所有骨骺损伤类型中30%为Ⅲ、Ⅳ型，但因其损伤关节面，常需要手术治疗，手术内固定对骺板及其血液供应产生影响，因此，常常导致患肢的畸形及短缩[4、5]。

Salter-HarrisⅣ型骨骺损伤传统的固定方法为闭合复位或切开复位克氏针内固定，也是临床中最为推广的一种治疗方法。钢针穿过骺板组织是否会再次损伤骨骺是由多种原因所决定的，选用较细的克氏针，通过骺板和骨骺中一次性穿针基本不会影响骨骺发育。但因Salter-HarrisⅣ骨骺损伤是不稳定型且干骺端存在移位的骨折，为追求尽可能的解剖复位，坚强的固定，在闭合复位或小切口情况下需要通过多次手法复位，甚至需要通过克氏针撬拔复位，但多次复位或克氏针撬拔复位常常会导致骺板损伤、周围组织损伤，导致肘关节畸形的并发症的发生，克氏针内固定术中为防止克氏针退针，往往需选择相对较粗的针，而针直径过大，可导致骨生长抑制[6]。由此种原因所造成的骨骺二次损伤是难以预估的。亦有学者证实，该种固定方法可能导致患儿骨骺早闭。其次，Salter-HarrisⅣ骨骺损伤为关节内骨折，在要求复位的同时还需要强调早期锻炼，但患儿因克氏针外露而影响关节运动功能，延长术后康复周期而导致患侧肌力减退、关节功能受限。

骨骺损伤Salter-HarrisⅣ型常用微型指掌骨钛板跨骨骺固定治疗，具有坚强固定，解剖复位、早期康复等优点。临床随访中亦证实，90%以上的患儿术后均恢复较好，无明显肘关节畸形或骨骺早闭等并发症产生。而常规的钢板内固定螺钉损伤骺软骨从而加速了软骨内化骨，导致骨桥形成而骨骺早闭。微型指掌骨钛板为跨骨骺固定，断端远侧螺钉选用较细的指掌骨螺钉，且不贯穿骺板，对骨骺损伤较小。且前期通过实验研究证实[7]，跨骨骺钛板固定Salter-HarrisⅣ型骨骺损伤能够达到有效的生物力学固定强度，为骨骺损伤愈合提供相对稳定的环境，有利于骨骺损伤修复。但临床中一例患儿因内固定拆除过迟而导致骨骺早闭亦证实，随着时间的推移，其对骨骺的纵向生长会起到抑制作用，需早期拆除。

关节周围骨骺损伤的治疗常需要良好的复位，坚强有效的固定及早期功能锻炼[8]。以最小的损伤代价换取最有效的固定方法是临床遵循的原则，后期患肢的健康则是最终的胜利。微型指掌骨钛板跨骨骺固定治疗Salter-HarrisⅣ型骨骺损伤是临床中较为有效地固定方法，值得临床推广，但在手术成功的同时做好后期的随访是该手术治愈成功的关键。