功能性烧心的中西医诊治进展*

刘 磊 唐艳萍

功能性烧心(Functional heartburn，FH)是指以发作性胸骨后烧灼感为主要症状的食管功能紊乱性疾病，且不能用胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)来解释，内镜及食管病理检查正常，无异常酸暴露，经质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)药物治疗后效果不佳的一类疾病[1]。研究表明[2]，部分难治性胃食管反流病患者都存在FH情况，常常导致患者症状不见好转，反复就诊，严重影响生活质量等[3]。但目前对于FH的发病机制尚不明确，治疗手段多为经验性治疗，仍需要更多更全面的临床诊治研究。而中药及针灸在FH的治疗方面则存在着很大的优势。

本文旨在介绍目前FH的研究情况，特别是关于流行病学、发病机制、诊断及鉴别诊断、中西医治疗等方面进行重点阐述。

1 流行病学

关于FH的发病情况目前暂无具体的临床报道。曾有不完全统计[4]，发现西方国家有20%～40%的发病率，但因为很少有人因FH为主诉前来就诊，而仅有极少数患者因不能除外GERD疾病而被诊断，所以实际发病率应该会更加高一些。我国目前尚无大范围的统计学调查。

2 发病机制

目前关于FH发病机制的研究并不明确，但部分研究表明[5]其主要发病与食道高敏感、心理应激因素、非酸或弱酸反流以及中枢及自主神经改变等方面相关。

研究发现[6]，食管对酸的高敏感反应是FH发病的重要机制，主要体现在其对疼痛的感觉阈值减低，对化学性、机械性刺激更为敏感。精神心理等应激因素也是形成FH的发病机制之一，患者焦虑抑郁情绪会引起食管运动功能性障碍，导致FH发生[7]；应激亦可引起食管黏膜通透性增加和食管上皮内间隙增大[8]，导致FH发生。

部分FH患者中存在弱酸和非酸反流，主要是指胃内非酸反流物(如胆汁等胆胰肠混合物)，而致PPI等药物治疗不佳，但此类反流物只有在中性环境(pH值 5～8)中才会对食管黏膜造成损伤[9]，而持续大剂量的抑酸应用后不但无法控制症状，还会增加此类反流物对食管的损害。

实验证明[10]，食管炎性趋化因子导致黏膜屏障受损，使黏膜下层的神经末梢较正常食管敏感。在食管酸暴露的情况下酸敏感受体(如：瞬时受体电位香草酸-1)上调, 从而延缓了随后的痛觉信号传导。正常酸暴露使暴露在其中的食管出现原发性痛觉过敏，但同样使距离酸暴露远端的食管产生中枢敏感化的继发性痛觉过敏。而这种中枢敏感化一旦建立，即使不再进行酸刺激，但症状也不会消失，从而产生临床症状。

从中医的角度讲，FH属于中医系统的“吐酸”“吞酸”“噎膈”“梅核气”等部分。根据中医学六腑以通为用、胃气以和降为顺的理论，多以和胃降逆、疏肝理气、活血化瘀治疗。

3 诊断与鉴别诊断

与罗马Ⅲ相比，新的罗马Ⅳ在关于功能性食管疾病进行了新的划分，包括功能性胸痛、功能性烧心、癔球症、功能性吞咽困难，另外将反流高敏感(reflux hypersensitivity, RH)增加到其中[5]。最新罗马Ⅳ提出的FH诊断标准[11-13]：患者在确诊前，存在6个月以上的反酸、烧心症状，近3个月内每周至少发作2次，其必须满足以下标准：(1)胸骨后灼热不适或疼痛；(2)内镜及病理检查正常，但经过PPI药物抑酸治疗症状未见好转，且内镜活检除外嗜酸性食管炎可能；(3)缺乏引起症状的胃食管反流依据，食道测压及pH或pH-阻抗监测正常，无异常酸暴露；(4)无食管运动障碍疾患，如贲门失迟缓、Jackhamme食管等[14]。

在临床上，我们常常需要利用内镜及病理检查、食管测压、食管pH监测或pH-阻抗监测、SAP症状评分来鉴别食管相关疾病。而FH常常需要与如下疾病相鉴别：(1)反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)：胃十二指肠内容物反流入食管而引起的反酸、烧心症状及食管炎症的疾患，常见的并发症为吞咽困难、上消化道出血、Barrett食管(Barrett Esophagus, BE)、食管腺癌等。内镜检查表现为食管黏膜糜烂，但敏感性较低，故可以依靠高分辨放大内镜、窄带成像内镜(Narrow Band Imaging, NBI)进行检查，提高诊断的准确性。对于常规内镜检查正常的患者，可以利用高分辨放大内镜及NBI来观察浅表黏膜情况，与FH进行鉴别则有一定临床意义[15]。(2)烧心相关功能性疾病：①非糜烂性反流性食管炎(non-erosive reflux disease, NERD)：存在烧心不适，且内镜、病理检查阴性，但停用PPI治疗后食管pH、pH-阻抗监测异常，存在异常酸暴露，无论是否存在阳性或阴性(SAP 阳性或阴性)[16]等症状，FH的患者症状很多与NERD患者相似，肉眼表现也难以区分，但是有研究表明[17]，NERD黏膜神经支配模式异于正常对照组，FH则与正常对照组更加相似。② 反流高敏感(reflux hypersensitivity, RH)：存在烧心症状，内镜及病理活检未见异常，PPI规范治疗无效，停用PPI治疗后食管pH或pH-阻抗监测也未见异常，但有阳性症状(SAP 阳性)伴反流。RH是罗马IV最新划分出来的，FH或RH常常与GERD相重叠。具体鉴别诊断如图1。

4 治疗

4.1 中医诊治唐艳萍教授[18]研究发现，由白及、丹参、枳壳、香附、半夏、旋覆花组成的复方白及糊具有和胃降逆、疏肝理气、活血生肌的作用，能保护受损食管黏膜，改善食管黏膜血流，通过提高胃泌素(GAS)、胃动素(MOT)水平，降低一氧化氮(NO)、血管活性肠肽(VIP)水平，调节胃肠动力及 LES 张力，可有效治疗FH。也有实验研究表明[19]，由半夏、干姜、黄芩、黄连、郁金、白及、香附、枳壳、丹参等中药为代表的半夏泻心汤，通过以寒热互助调和阴阳，以苦辛并进调胃气降逆，以补泻并施调和虚实，则寒热升降虚实复常，痞满呕利自愈，对FH患者起到和胃降逆的作用。部分FH患者则以肝气不舒、气机郁滞为病机，引起肝气犯胃而初夏反酸、嗳气及嘈杂等中医症候，有临床研究表明[20]，以柴胡、白芍、枳壳、煅瓦楞、陈皮等中药为代表的疏肝调胃汤，通过疏肝解郁、和胃降逆、清热泄浊等达到治愈FH的功效。同时，中医针灸对于FH的治疗也有很好的疗效。时昭红教授等[21]研究发现，中医针灸对于治疗FH有较好的临床效果，特别是针刺膻中、内关、足三里、太冲、内庭等穴位，与对照组相比，能安全有效地改善症状学积分、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、生存质量量表(SF-36)评分等。也有临床研究表明[22]，针刺督脉背段治疗FH有较好的临床疗效。

4.2 西医诊治近年来，FH的发病率呈逐年上升趋势，严重困扰患者的工作和生活[23]。其治疗主要通过改善活方式、药物治疗、内镜及外科手术治疗为主要手段。首先，应将建议患者积极改变生活方式作为首要条件，如减重、抬高床头，对帮助患者改善症状有重要临床意义[24]。同时，减少碳酸饮料、酒精及高脂食物等摄入，亦可减轻患者的临床症状[25]。PPI类抑酸药物对FH的治疗仍有其价值，可以通过抑制胃酸分泌来降低反流对食管黏膜的刺激，但根据患者个体化差异需要调整用药剂量[26]、给药时间及频次、更换PPI种类及联合其他药物(如H2受体拮抗剂、抗焦虑药物等)则成为了提高药物疗效的关键。H2受体拮抗剂(H2RA)可有效控制夜间胃酸分泌，控制夜间症状[27]。有报道发现[28]，促动力药(如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等)亦可与PPI类抑酸药合用促进胃排空及食管蠕动，增加食管下段括约肌(Lower Esophageal Sphincter, LES)压力，增强食管对酸的清除能力。部分患者经PPI、促动力等药物治疗效果不佳，也可选择Stretta射频技术、腹腔镜下Nissen胃底折叠术等抗反流手术[29]缓解患者症状，但需严格掌握手术指征。临床研究发现，许多FH患者都存在心理障碍，有实验表明[30]，雷贝拉唑联合氟哌噻吨美利曲辛可更有效地改善FH患者焦虑抑郁情绪，控制患者的烧心症状；也有临床研究表明[31]，小剂量三环类抗抑郁药物(tricyclic antipsychotics, TCA)可有效减轻患者烧心及疼痛不适，改善生活质量，但仍需要大量临床研究去佐证。同时，选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs) 对FH治疗也有一定控制作用[32]，但临床应用还不广泛。目前，反流抑制剂(如γ-氨基丁酸β受体激动剂巴氯芬)也广泛运用于治疗FH，其机制为抗一过性下食管括约肌松弛，从而增加LES压力，能明显控制PPI治疗无效的烧心症状[33]。

5 小结

FH是食管功能性疾患这一种，以烧心、内镜及病理活检正常、正常酸暴露、SAP症状阴性、食管动力学未见异常的一种食管疾病。其发病机制多与食道高敏感、心理应激因素、非酸或弱酸反流以及中枢及自主神经改变等方面有关。常常通过内镜及病理活检、食管测压及pH或pH-阻抗及SAP症状评分作为主要诊断及鉴诊手段。而FH与其他食管功能性疾患鉴别起来较难，特别是与RH之间的鉴别。在治疗方面，往往中药及针灸能取得意想不到的疗效；而西医治疗，新的研究发现除了PPI、H2RA等药物外，抗抑郁药物的使用也会大大改善患者症状。今后需要更多的临床试验研究探讨FH的治疗靶点，提高治疗效果，提高患者生活质量。