踝关节骨关节炎治疗方式回顾*

王 冠 惠正广 刘诗荣 时 超 杨六中

1 概述及流行病学

骨关节炎是一种退行性疾病，它是由衰老、肥胖、劳损、外伤、关节先天畸形、关节畸形等多种因素引起关节边缘及软骨下反应性增生，又称退行性关节炎、老年性关节炎等。临床表现为关节缓慢进行性疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限、关节畸形。临床上，膝关节、髋关节、踝关节等骨关节炎最为常见，踝关节骨关节炎是以关节软骨形态、代谢、基质、功能改变为主的病变，主要症状主要包括踝关节疼痛和僵硬、关节肿胀和积液。患者以中老年为主，青年患者以创伤因素为主。

原发性踝关节骨性关节炎发病率较低，约占世界人口的1%，70%的踝关节骨性关节炎是踝关节外伤的后遗症。在踝关节骨关节炎及其相关因素的影像学横断面研究中，纳入864名受试者(68%女性(34%非洲裔美国人))，平均年龄72岁，体质量指数(BMI) 31 kg/m2。27%的受试者患有2级或以上的关节炎。结果提示年龄增加、体质量指数增加、踝关节外伤史、临床表现均为踝关节骨性关节炎的独立因素，其发生率与性别、种族无关[1]。Takakura将踝关节骨性关节炎进行了分类： 0级：关节平行，无胫距倾斜，无关节炎征象；Ⅰ级：关节平行，无关节间隙狭窄，有早期软骨下骨硬化或骨赘形成;Ⅱ级：内侧关节间隙狭窄，无软骨下骨接触;Ⅲ级：Ⅲa 级为踝内侧间隙消失，软骨下骨接触面局限于内侧;Ⅲb 级为软骨下骨接触延伸至距骨穹窿部;Ⅳ级：全部关节间隙消失伴全部软骨下骨接触[2]。踝关节骨性关节炎的治疗方法主要分为保守治疗和外科治疗。

2 非手术治疗

2.1 口服药物治疗口服药物的目的是为了控制症状，提高患者生活质量，目前常用的控制症状类药物主要有盐酸氨基葡萄糖、对乙酰氨基酚类及非甾体类等，盐酸氨基葡萄糖类已被广泛用于膝关节骨关节炎的治疗，其也可用于踝关节骨关节炎。这种药物作为软骨保护剂能够减缓软骨的磨损，已有综述对硫酸盐葡萄糖胺用于踝关节骨关节炎的治疗进行探讨，指出硫酸盐葡萄糖胺对于踝关节骨关节炎确实安全有效，但仍需进一步对其药物效能进行深入探讨[3]。

2.2 中药治疗中医治疗骨关节炎有着悠久的历史，其认为这种疾病主要是由于风、寒、湿等外邪入侵身体，导致其经络气血阻塞、不通则痛，导致肌腱、骨骼，关节，肌肉酸重，疼痛或功能受限；以肝肾亏虚为基础，感风、寒、湿等外邪为标。张延福等[4]利用自制中药方剂于踝关节处外敷配合神灯照射，可取得良好疗效。林伟栋等[5]一项随机对照研究发现与对照组相比，中药外敷治疗组治疗后 VAS 评分、AOFAS 评分有明显改善，患者疼痛减轻，关节活动功能改善。目前国内中药汤剂或成药治疗骨关节炎的相关研究多集中于膝骨关节炎，但介于其病因病机相近，对于踝关节骨关节炎的治疗亦有一定的指导意义。刘胜等[6]一项基于基质细胞衍生因子-1(SDF-1)/C-X-C 趋化因子受体4型(CXCR4)信号通路的影响的研究发现，中药口服通过抑制 SDF-1/CXCR4 炎症信号通路及软骨细胞降解，相对于离子导入及口服氨基葡萄糖类药物疗效更佳。

2.3 关节腔注射联合其他疗法关节腔注射治疗药物一般多用糖皮质激素类、透明质酸类。关节内注射糖皮质激素类药物可缓解炎症和疼痛，短期治疗效果明显，但存在骨坏死等风险，临床应用不多。透明质酸是一种高分子酸性黏多糖，为软骨基质的成分之一，具有修复生理屏障，保护关节软骨，限制炎性介质扩散及促进自身透明质酸合成的作用。但查阅文献后发现，单纯关节腔内注射透明质酸类药物治疗方案临床多不采用，更多为采用关节腔注射联合其他治疗方式治疗。武晔等[7]利用玻璃酸钠联合通痹胶囊治疗踝骨关节炎取得良好疗效。姬维娜等[8]报道关节腔注射联合体外冲击波治疗踝骨性关节炎，治疗后关节疼痛症状较治疗前减轻，关节活动度明显改善。王柯等[9]报道采用风湿骨痛贴膏穴位贴敷，联合关节腔注射玻璃酸钠治疗踝关节骨性疗效好。刘畅等[10]研究发现关节腔内注射玻璃酸钠是治疗轻中度踝骨关节炎的有效方法。高分子量的玻璃酸钠治疗作用在短期的3～6个月更为优异。

3 手术治疗方式

3.1 截骨手术治疗踝关节截骨术主要通过改变踝关节以及下肢力线以重新恢复踝关节的正常力学特点，从生物力学角度改善踝关节的稳定性，使患者自身踝关节发挥最大的生理功能。梁晓军[11]与李克[12]先后报道了通过踝关节截骨术治疗的病例，均认为踝上截骨术可以显著改善中期内翻型踝关节骨关节炎的临床效果与负重力线，而腓骨的完整性对胫骨远端畸形的胫距关节接触情况有显著影响；针对合适的患者，合并腓骨截骨可以进一步改善TT角与TC角。Xu Yang等[13]通过一项中长期研究证明踝上截骨联合辅助手术可恢复和矫正踝关节畸形导致的异常应力分布，从而达到功能改善和影像学分期改善的目的。

3.2 关节融合术重度及终末期踝关节骨关节炎，疼痛较甚且关节功能多受限明显，多次反复的保守治疗亦增加了患者的心理和经济负担，往往也不能获得满意的效果，关节融合手术则成为骨关节炎终末期的首选治疗方式。踝关节融合术长期以来被认为是治疗终末期踝关节骨性关节炎的金标准。随着微创理念的引入和关节镜技术的成熟，关节镜辅助踝关节融合术逐渐应用于临床。李朝晖[14]报道踝关节融合术对终末期创伤性踝关节关节炎有显著疗效，能显著提高关节运动能力，减轻疼痛，提高患者术后生活质量。林伟明[15]采用微创踝关节融合术治疗足踝创伤性关节炎，与传统开放手术相比具有融合率高、创伤小、住院时间短、术后恢复快、并发症发生率低等优势。然而，多年的临床研究表明，关节镜下融合在踝关节畸形程度较重及合并特殊踝关节疾病患者的治疗上仍然存在争议。踝关节镜下融合属于原位融合，仅适用于治疗轻度畸形的踝关节疾病。对于胫距角大于15°或踝关节内翻畸形超过15°以及存在骨缺损的踝关节病变是内镜下融合的禁忌证[16]。

3.3 关节镜治疗近年来随着微创手术理念的日渐成熟以及关节镜手术技术的发展，越来越多的踝关节疾病可以通过踝关节镜早期诊断和得到相应治疗。张宇博[17]利用关节镜治疗40例运动创伤性踝关节炎患者，对比常规术式，其术后踝关节功能恢复时间、术后关节肿胀疼痛消失时间与术后恢复治疗时间均更短，临床治疗效果明显改善，加快了患者踝关节功能的恢复速度，进一步优化了患者生活质量。梁水彬等[18]针对踝关节退行性骨关节病患者采用关节镜手术治疗，得到满意的治疗效果，关节镜治疗踝骨关节炎具有临床应用价值。

3.4 踝关节置换术随着对踝关节融合术患者的长期随访，出现了邻近关节退行性变、步态改变、晚期疼痛等并发症。全踝关节置换术(total ankle arthroplasty，TAA)作为治疗终末期踝关节骨关节炎的一种替代方法已被广泛接受。早期人工全关节置换术失败率高，给踝关节置换术的发展带来困难。目前，随着人工假体设计水平的提高和手术技术的进步，踝关节置换术又有了新的发展。武勇等[19]报道应用人工全踝关节置换术治疗终末期踝关节炎，术后 AOFAS 评分、AOFAS 功能分项评分、踝关节ROM和VAS评分均较术前提高，踝关节背伸及跖屈范围较术前改善明显，术后随访影像学检查发现，1 例患者出现胫骨假体向外侧移位，同时伴有距下关节炎，但未行二次手术。其余病例的胫骨假体均无进行性下沉或移位。踝关节置换能够获得较好的远期临床效果和较高的患者满意度，且术后并发症较少。

4 讨论

总结上述文献，踝骨关节炎临床发病率高，大部分都是继发性，长期重复，累积性劳损和慢性创伤，从而导致踝关节疼痛、肿胀、功能障碍甚至残疾，治疗上给患者带来很大的负担。踝关节骨性关节炎早期应及时治疗，中西医结合可发挥中医药的优势，提高治疗效果，缩短治疗时间，临床推荐应用。并且随着关节镜等微创技术的引入，手术治疗效果有了很大的提高。对于晚期严重的病例，踝关节融合术和踝关节置换术为治疗踝关节骨关节炎提供了办法，踝关节融合术和人工踝关节融合术在终末期踝骨关节炎的治疗上都存在着不同的问题。因此,应根据病人的情况、年龄、经济因素等制定个性化的治疗计划，严格按照手术适应症和禁忌症选择病例，积累临床经验，提高手术水平，预防并减少术后并发症的发生，改善患者的生活质量。