预防性回肠造瘘对直肠癌患者低位前切除术后肛门功能的影响
2020-03-06陈振伟曹晨曦胡毕文姚飞李森娟邱敏凌怡庭沈桂鑫
陈振伟 曹晨曦 胡毕文 姚飞 李森娟 邱敏 凌怡庭 沈桂鑫
近年来，随着手术技术和器械的发展，低位直肠癌的保肛术式逐渐完善，如低位前切除术（low anterior resection，LAR）、拖出吻合术、经前会阴切除术、适形切除术、经括约肌间切除术（intersphincter resection，ISR）等[1-4]，其中LAR占主导地位。然而，LAR对患者肛门功能会造成一定的影响[5]，患者可出现排便失禁、排便急迫、里急后重感、排便困难等症状，即直肠癌低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）。有研究结果显示，影响患者LAR术后肛门功能的主要因素包括放疗、吻合口与肛门的距离、吻合口瘘等[6-8]。目前关于预防性回肠造瘘对肛门功能影响的研究很少，且结果不一致[9-12]。本研究就预防性回肠造瘘对直肠癌患者LAR术后肛门功能影响作一分析，现将结果报道如下。
1 对象和方法
1.1 对象 选取2015年1月至2017年12月本院收治的85例低位直肠癌患者为研究对象，其中行预防性回肠造瘘26例，未造瘘59例；两组患者在性别、年龄、病理分期、肿瘤到肛缘的距离等方面比较，差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），见表 1。纳入标准：（1）首次发现直肠癌；（2）肿瘤距肛缘≤7cm；（3）手术方式为 LAR；（4）术后病理分期为0～ⅡA期。排除标准：（1）复发性直肠癌；（2）接受过新辅助或辅助放疗；（3）术前肛门功能明显减退；（4）术后吻合口瘘；（5）随访期间发生局部复发。
表1 两组患者临床资料比较
1.2 肛门功能评估 分别于术后（造瘘组为造瘘回纳术后）3、6个月及1年，采用Emmertsen等[13]制定的LARS量表评估患者肛门功能，研究者指导患者自评并答疑。量表内容包括排气失禁、稀便失禁、排便次数、里急后重感（排便后1h内再次排便）、排便急迫感等5个项目，满分 42 分，见表 2。0～20分表示无LARS，21～29 分表示轻度LARS，30～42分表示重度LARS。该量表可信度较高[14]，其汉化版在中国人群中的实用性已得到验证[15]。
1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
造瘘组术后3、6个月及1年时LARS评分分别为（23.54±8.35）、（17.27±7.82）、（9.73±6.38）分，未造瘘组分别为（28.92±6.11）、（21.78±7.72）、（11.58±6.63）分；术后3、6个月未造瘘组LARS量表评分明显高于造瘘组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），术后1年两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月两组患者肛门功能受损严重程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月及1年比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表2 LARS量表
3 讨论
LAR对患者的肛门功能会造成一定的影响，可出现LARS，主要包括2个方面，即排便功能障碍和控便功能障碍，一般情况下两者同时出现。从病理生理学的角度来看，新直肠动力不足[16]、神经反射受损可引起排便功能障碍；新直肠顺应性降低[17]、肛门直肠角变钝、括约肌损伤、神经损伤导致的肛门松弛、感觉减退等因素可引起控便功能障碍[18-19]。此外，某些临床因素对肛门功能也会产生很大的影响。如放疗可损伤肠壁及盆腔神经[20]，使肛门括约肌和肠壁呈纤维化改变等[21]；吻合口瘘可导致局部僵硬、狭窄，使新直肠的顺应性降低，从而影响肛门直肠功能[22]。为尽可能减少临床因素对本研究的影响，笔者在纳入病例时就制定了相应的排除标准，使研究结果更可靠。
目前治疗LARS的方法主要包括生物反馈治疗[23]、括约肌功能锻炼、电刺激治疗[24]、药物对症治疗等。但是肛门功能的恢复需要较长时间，因为神经再生是缓慢的[16]，这一点在本研究中也得到了印证。预防性回肠造瘘对患者肛门功能可能存在一定的影响，但相关研究较少，且不同研究的设计方案及结果也不一致。Alves等[10]比较了直肠前切除+预防性造瘘术后早期回纳组（术后第8天）与晚期回纳组（术后2个月）患者的肛门功能，分别于初次术后3个月及1年评估肛门功能，结果显示初次术后3个月早期回纳组肛门功能优于晚期回纳组，术后1年时两组比较差异无统计学意义。笔者认为该研究设计欠妥，因为在初次术后3个月评估肛门功能时早期回纳组患者已过了82d肛门功能锻炼，而晚期回纳组仅30d，因此早期回纳组自然优于晚期回纳组。笔者认为以造瘘回纳术为时间起点，这样两组才有可比性。汪晓东等[12]研究了直肠或肛管癌行超低位吻合术后1、3个月（时造口组为造口回纳术后1、3个月）患者的肛门功能，结果显示未造口组肛门功能优于造口组；但未进行长期随访，未能评估造口对肛门功能是否有远期影响。此外，该研究纳入患者中既有LAR，又有ISR，而这2种手术方式对肛门功能的影响也是不同的，可能带来偏倚；同时该研究有15例Ⅲ期患者，而文中未说明其是否曾接受过放疗。Rickard等[9]在LAR术后1年时评估了预防性造瘘组与未造瘘组患者的肛门功能，结果显示差异无统计学意义，与本研究结果一致。Gadan等[11]在LAR术后12年时评估预防性造瘘组与未造瘘组患者的肛门功能，结果显示未造瘘组患者肛门功能优于造瘘组，提示造瘘可能不利于直肠肛门功能的恢复。
表3 两组患者肛门功能受损严重程度比较[例（%）]
综上所述，预防性回肠造瘘在术后短期内有利于患者肛门功能的恢复，且远期对肛门功能亦无影响。但本研究存在一定的不足之处，如样本量较小、未区分纳入患者直肠吻合方式是单吻合还是双吻合等。
