渐进式聚焦访谈模式在精神分裂患者康复中的应用

林春燕，林翠绿，周雪绸，陈亚林

（温州市第七人民医院，浙江 温州 318000，1.防治科；2.质管科；3.心身科）

精神分裂是一种复发率极高的慢性迁延性疾病，患者常出现幻觉、妄想、情绪紊乱、认知功能障碍等症状[1-3]。即使采取药物治疗联合护理指导取得了一定效果，但当患者回归社会后，仍因意志力减退、主动性缺乏影响康复效果，导致病情反复发作[4-5]。近年来，访谈模式在精神分裂患者康复期间逐渐受到重视[6]。国外学者阿科瑟和奈特提出了与半结构式深度访谈相应的一种访谈方法—渐进式聚焦法。渐进式聚焦访谈是一种心理干预方式，从被访谈者的兴趣、日常生活或行为入手，根据访谈者的回答展开并延伸到目标领域，合理规划访谈时间、及时调整访谈计划，以循序渐进的方式挖掘个体或团体处理问题的能力。目前，渐进式聚焦访谈暂未用于医疗领域中，本研究本着探索性目的，对我院收治的精神分裂患者开展了渐进式聚焦访谈模式，取得了较好效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2018年10月温州市第七人民医院收治的84例精神分裂患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者均符合国际疾病分类（ICD-10）精神分裂症诊断标准[7]；②具有一定阅读、理解、沟通能力；③精神病史＞2年。排除标准：①存在认知障碍；②住院时间＜4周；③不配合访谈者。将84例患者随机分为观察组和对照组各42例，2组患者性别、年龄、病史、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准，所有患者及其监护者知情同意。

表1 2组患者一般资料比较（每组n=42）

1.2 方法 对照组患者采用常规护理（即用药指导、饮食指导、健康宣教、心理护理、休息运动指导）。观察组在常规护理基础上开展渐进式聚焦访谈模式。

1.2.1 访谈前准备：邀请专业培训人员对访谈护士进行集中培训，培训内容包括语言表达、访谈技巧、沟通能力、应变能力等，且对所有护士进行考核，使其熟练掌握渐进式聚焦访谈技能。在开展每次访谈前，访谈者应根据访谈对象做好针对性准备，告知患者访谈时间、地点。访谈期间可借助PPT、视频、音乐等多种形式以辅助访谈开展。

1.2.2 访谈计划制定：每一位患者共进行7次访谈，分别于第1周访谈2次、第2～第4周每周访谈1次、第2 个月和第3 个月每月访谈1 次，每次访谈时间 30 min，访谈形式采取一对一、面对面访谈。

1.2.3 访谈计划实施：①第1周：入院后第1～第3天，访谈护士与患者充分接触，通过询问患者“您平时喜欢做什么？您的兴趣爱好是什么？”，了解其日常生活习惯、兴趣爱好、成长背景以及心理状态等，为后续访谈奠定基础；入院后第4～第7天，针对前一次访谈的兴趣爱好，集中展开讨论，并从正面肯定患者的兴趣爱好，拉近护患距离。②第2周：通过询问“您可以分享印象最深的一次经历吗”、“有哪些事最让你开心或难过？”等问题，了解患者既往经历（挫折或成功经历均可），以“重新审视自己、发现自身闪光点”为目的，对患者做出的努力和改变给予肯定，帮助患者认识到自身优点，并不断寻找和改变自我，帮助其树立积极的人生态度。③第3周：从侧面提出问题引导患者思考，渐渐引导患者说出自己的想法，如“疾病给您带来了哪些影响？您觉得自己的心态如何？”，然后锁定访谈话题，重点分析患者的矛盾心理，并积极寻找支持或反对患者内心想法或看法的证据，缓解患者不正确或矛盾的心态。④第4周：通过询问患者“如何改变自己当前想法或行为？出院后如何安排生活、工作？”等问题，结合患者的表述，访谈者以精神分裂症专业知识为导向，逐渐引导患者共同制定针对性康复计划（包括生活自理、体育运动、人际交往、情绪管理等方面）；并询问患者“您认为在执行计划过程中会出现哪些困难？”，根据患者的回答再进一步给出可行性解决方案。⑤第2个月：对患者进行家庭访谈，询问患者计划的执行效果，对患者在生活自理、体育运动、情感变化等方面做出的努力给予肯定和表扬，如：“作为您的责任护士，看到您认真执行康复计划，真为你开心！”；对执行不足的患者给予鼓励，增强患者信心和决心。同时根据患者个体情况，修改并确定适用于患者的康复方案。⑥第3个月：再次进行家庭访谈，访谈护士与患者共同回顾计划的落实过程，提炼出这期间遇到的各种应激事件，共同探讨正确的处理措施，帮助患者重新建立可行性策略，鼓励其列出生活计划和自我规划，建立长效机制。

1.3 观察指标

1.3.1 精神症状严重程度评估：干预前后采用简明精神病量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）[8]评价患者精神症状严重程度。量表共包括18项，每项采用1～7级评分（根据无症状、可疑或很轻、轻度、中度、偏重、重度、极重等程度分别记为1、2、3、4、5、6、7分），总分为18～126分，得分高低与患者精神症状严重程度成正比。

1.3.2 社会功能评估： 采用社会功能缺陷筛选量表（social disability screening schedule，SDSS）[9]评定患者社会功能缺陷程度，量表包括10项内容，每项评分0～2分，总分0～20分，得分越高表明患者社会功能缺陷程度越严重。

1.3.3 精神症状复发情况：干预后3个月对患者进行随访跟踪，根据BPRS评分评估患者精神症状复发情况，BPRS得分≥36分或需要再次接受住院治疗判定为精神症状复发。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料用表示，2组间比较用t检验；计数资料用率表示，2 组间比较用χ2检验；用Kaplan-Meier法绘制复发率曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者精神症状严重程度比较 干预前2组患者BPRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后2组患者BPRS评分均明显低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者BPRS评分比较（每组n=42，

表2 2组患者BPRS评分比较（每组n=42，

组别 干预前 干预后 t P对照组 65.13±10.10 55.74±9.66 4.354 ＜0.001观察组 64.98± 9.78 48.55±8.45 8.238 ＜0.001 t-0.069 -3.631 P 0.945 0.001

2.2 2组患者社会功能比较 干预后2组SDSS较干预前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 2组SDSS评分比较（每组n=42，

表3 2组SDSS评分比较（每组n=42，

组别 干预前 干预后 t P对照组 4.95±0.71 4.69±0.62 0.952 0.344观察组 5.01±0.73 3.61±0.59 7.880 ＜0.001 t-0.432 -7.440 P 0.667 ＜0.001

2.3 2组患者精神症状复发情况 3个月后对照组复发率为35.71%（15/42），观察组复发率为11.90%（5/42），2组精神症状复发率比较差异有统计学意义（χ2=7.050，P=0.008）。见图1。

图1 干预后3个月2组患者复发率Kaplan-Meier曲线

3 讨论

在精神疾病专科医院，精神分裂患者超过住院患者的67%，约占门诊患者的60%[10]。心理干预是促进患者康复的重要手段，其中访谈模式逐渐得到重视。访谈是一种以患者为中心的咨询方式，旨在改变患者的内在动机，进而纠正患者不良行为[11-12]。 渐进式聚焦访谈是积极心理治疗的一种方式，从被访者的兴趣焦点入手，逐渐延伸至目标领域，分析和处理被访者的矛盾心态，帮助其利用身边资源解决问题。本研究本着延续性护理的目的，从患者入院到出院后一段时间内，对精神分裂患者持续开展了渐进式访谈模式，发现其在减轻患者精神分裂症状严重程度、降低复发率以及提高社会功能方面具有积极意义。

研究发现[13-14]，精神分裂患者的症状严重程度是影响其社会功能的重要因素，甚至高于认知功能。本研究开展渐进式聚焦访谈后，患者精神症状严重程度明显降低，且复发率也明显低于对照组，说明该访谈模式可明显降低患者病情严重程度和复发率。究其原因：①访谈者从侧面提出问题引导患者思考，分析患者的矛盾和心理，通过积极寻找支持或反对这些想法的证据，帮助患者缓解了不正确或矛盾的心态，提高了患者适应度，进而精神症状有了明显减轻[15-16]；②在7次访谈过程中，访谈者帮助患者建立可行性解决方案，并对其计划实施效果进行监督、检查和重新修订，不断提高患者应对应激事件的处理能力，进而有效降低精神症状复发率[17]。

对于精神分裂患者来说，干预的主要目的是帮助患者早日回归社会生活[18]。因此，提高患者社会功能至关重要。常规访谈模式无法深入患者内心世界，缺乏针对性交流，患者的行为改变能力自然较低[19-20]。渐进式聚焦访谈有以下几大特点：①首 先从患者兴趣领域、日常行为切入，以相对平等的对话进行访谈，可以拉近护患距离，提高患者信任度，为顺利访谈打下良好基础；②访谈者总是以“欣赏”的眼光看待患者，使患者备受鼓舞，大大减轻负面情绪，使患者潜意识里认为能够积极融入社会；③访谈者充分认同患者自身解决问题的能力，从正向角度构建目标，提升患者自我效能，进而促进患者自我反馈和自我评价，积极投入康复计划；④访谈者通过帮助患者利用身边资源集中焦点解决问题，本身可提高患者社会行为能力；⑤根据计划的落实过程共同探讨正确的处理措施，帮助患者重新建立针对性的可行性策略，建立长效机制，使患者进入良性长效循环过程，可进一步提高患者社会功能。

综上所述，渐进式聚焦访谈在精神分裂患者中应用良好，可降低患者精神症状严重程度和复发率，提高社会功能。