PBL联合OTD双轨教学模式在康复功能评定学教学中的应用

赵杰，曾杰，邹瑜聪，曾嘉玲，罗伟，周玉兰，苏丹铌，汤晓青，潘东梅，苏启表，王晓玉

康复功能评定学具有内容宽泛、专业性高、实践性强的特点，传统教学模式难以让学生在有限的学时数内完全掌握，寻求新的教学方法实现“课堂时间”的高效化是迫切需要解决的问题。问题导向学习(problem-based learning，PBL)是以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，在激发学生兴趣，促进师生间的互动交流方面有突出优势[1-2]。临床先导教学法(observation-teaching-discussion，OTD)是以临床观察、理论学习、病例讨论为中心的循序渐进式的教学方法，能有效加强学生临床思维的培养，提高学生临床实践能力[3]。近年来PBL和OTD在医学教育中广泛开展并取得良好的效果，如在重症医学科、外科护理学、康复医学以及口腔医学等医学学科上均有关于PBL或OTD的教学实践研究，但将两者结合应用于康复治疗学的教学实践则较少[4-6]。我们于2016年起，尝试将PBL联合OTD 双轨教学模式应用于康复功能评定学的教学，取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我校康复治疗学专业本科四年制2016级1班、2班学生各60名，前者为对照组，采用传统教学模式；后者为观察组，采用PBL联合OTD双轨教学模式。对照组：男20例，女40例；年龄(20.20±0.77)岁；第一学年绩点(2.69±0.44)。观察组：男22例，女38例；年龄(20.22±0.76)岁；第一学年绩点(2.67±0.31)。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 传统教学模式 教学设计：我校康复功能评定学课程于第二学年第二学期开设，教材采用卫生部十二五规划教材《康复功能评定学》(第2版)，理论课和实验课均为60学时。教学步骤：①在每个教学章节中，教师按照教学大纲要求完成理论教学。②实践教学采用教师讲解示范操作，学生随机分组(分成6组，10人/组)练习，老师指导及答疑。最后教师提供一个模拟病例，随机抽查一组对病例完成评定操作全过程，其余同学进行讨论提问，教师点评。③整个学期共安排3次医院临床见习，每次见习3.5 h，见习内容主要对前阶段所学内容的相关病例观察，指导老师对评定操作进行回顾。

1.2.2 PBL联合OTD双轨教学模式 教学设计：教材、学时数、授课教师、课堂教学的授课进度、学生分组方法同传统教学模式。每次安排3组同学到医院见习(以下为见习小组)，其余3组负责查阅文献(以下为文献小组)。教师根据各章节之间的相关性将全书分为6个模块，根据教学大纲为每个模块设计思考题。见习前一周，教师将相应模块的思考题发给全班同学，每个章节按先理论教学再实践教学的顺序进行。下面我们以第2模块(包含肌张力的评定、肌力评定、环境的评定3个章节内容)为例，阐述教学实施过程。教学步骤：①以problem引导O阶段，老师提出四个问题：你观察到的患者肌张力异常的临床表现如何？如何评定其肌张力？徒手肌力分级的标准是什么？如何对上肢肌肉进行肌力评定？见习小组学生带着这些“问题”到康复医学科、神经内科等科室进行临床观察，与患者交流采集病史，熟悉患者病理表现；学生观察临床带教老师的评定操作过程。对于典型案例学生可拍摄成视频。文献小组同学则围绕“问题”查阅文献了解相关功能障碍的病理机制、评定方法等内容。②以problem引导T阶段，教师围绕思考题进行详细讲解完成理论教学，如围绕异常肌张力有哪几种，其临床表现如何？这个问题，则从肌张力的定义、异常肌张力的分类和临床表现、评定方法、评定注意事项4个方面层层展开。随后安排10～15min的课堂讨论，由见习小组分享临床观察的所见所感，学生分组讨论，对有争议的地方各抒己见，此阶段教师掌控讨论的节奏，鼓励和适度引导学生自己去发现、分析与解决问题，最后对学生无法解决的疑难问题进行释疑解答。③以problem引导D阶段，文献小组指派2名学生汇报与“问题”紧密相关的文献10min，如学生讲解了A型肉毒毒素治疗脑卒中后上肢痉挛的安全性和有效性的临床研究、卒中后痉挛性肌张力增高的研究进展，同学们提问讨论5min，教师进行归纳。随后见习小组分享所拍摄的病例视频，同学们小组讨论完成针对该病例的评定操作和注意事项，教师从旁指导，及时纠正错误操作，最后随机抽查一组进行演示，其他同学点评和纠正，教师进行总结。

1.3 评定标准 ①理论考试：康复功能评定学课程结束后进行理论考试，满分为100分。考核内容包括选择识记、选择应用、名词解释、简答应用、病例分析5个部分，分值依次为10、16、20、32和22分。②实践技能考核：在学期末进行实践技能考核，由教师拟定试题库，学生随机抽取试题，每两人为一组，分别扮演患者及治疗师。考核内容包括病史采集、评定操作、要点讲解、沟通礼仪、角色扮演五部分，满分为100分。并计算优秀率(80分及以上的人数占总人数之比)。③满意度调查：课程结束后，向学生发放调查问卷，内容包括理论知识的掌握、实践技能的提高、学习兴趣的增强、临床思维的培养、综合分析问题的能力、文献检索和阅读能力、团队协作能力共7个项目，每个项目分为5个等级，非常好为5分、较好为4分、一般为3分、较差为2分、非常差为1分。以上所有评价项目，2组评价内容完全相同，负责考核的老师也完全相同。

2 结果

2.1 理论考试成绩比较 观察组在理论考试的选择应用、简答应用及病例分析3项中得分均明显高于对照组(均P<0.05)，2组选择识记、名词解释评分比较差异无统计学意义；观察组理论总成绩和成绩优秀率均显著高于对照组(P<0.05，0.01)。见表2。

2.2 实践技能考核 观察组成绩优秀率和实践技能考核成绩均高于对照组(P<0.05,0.01)，见表3。

表2 2组学生理论考试成绩比较 分，

与对照组比较，aP<0.05，bP<0.01

表3 学生实践技能考核成绩比较

与对照组比较，aP<0.05，bP<0.01

2.3 满意度调查结果 问卷调查结果显示，观察组总体满意度高于对照组 (P<0.01)，2个组在团队协作能力方面的满意度没有统计学差异，但观察组在其余6个项目方面的满意度得分均较对照组高(P<0.05,0.01)，见表4。

表4 满意度调查结果 分，

与对照组比较，aP<0.05，bP<0.01

3 讨论

本研究发现PBL联合OTD教学能提高教学质量与学生学习效能。我们分析该方法有如下优点：①PBL联合OTD教学改变以往先理论和实践学习后临床见习的模式，强调让学生带着具体“问题”或“任务”观察或接触临床病例，对不同疾病、不同功能障碍的病理表现有了初步直观的认识后再进行理论和实践教学，这种以问题和病例为先导的“前瞻性”观察学习让学生从具体病例中真正理解评定的意义，掌握评定标准和操作，将加深对理论知识的内化吸收，避免了传统教学法围绕教材展开而脱离临床实践的不足[7]。②经过临床观察后再讨论病例时，学生更能抓住重点，理清思路，能针对病例较为准确全面地分析康复评定的注意事项和结果，有助于学生的思维从单一纵向思维模式向发散横向临床思维模式转变，学生灵活应用知识的能力明显增强[3]。观察组在理论知识的应用方面得分明显高于对照组。此外，通过学生自己临床见习或他人临床收获分享，直接或间接获得了与患者近距离接触的体验，在病史采集、沟通礼仪、角色扮演等方面的能力增强，此外，通过临床老师的实践指导、课堂病例的演示点评等多个环节，学生对评定操作要点理解更为灵活透彻，实践技能水平有了提高。③在教学中嵌入文献检索和阅读训练，能有效培养学生养成很好的文献查阅习惯；追踪相关知识前沿进展，有利于专业知识的积累，挖掘学术潜质，拓宽视野[8]。④PBL联合OTD教学以学生为主体来完成临床观察、病例讨论、文献交流等过程，改变了传统教学方法中学生始终处于消极被动接收知识的地位，能促使学生主动积极思考。以小组讨论模式完成针对病例的评定过程，学生间及师生间思想碰撞、交换见解，课程氛围轻松有趣，同学们的学习兴趣倍增，对教学满意度更高[9]。

当然，本研究也存在一些问题，例如：受临床病例类型、数量等不确定性的影响，有时难以找到符合当时教学需要的典型病例；在未学习理论知识的情况下，学生如果没有充分预习和准备，到临床上不易准确鉴别患者的临床表现，导致PBL讨论时抓不住重点，因此，教师适时地对讨论内容的侧重点进行引导十分重要。总之，PBL联合OTD双轨教学方法对提高康复功能评定学教学效果具有一定的促进作用，也受到了大多数同学的青睐，这种方法是一种有意义的尝试，能为康复治疗学专业其它专业技能课的教学提供借鉴参考。