黄枫教授治疗筋骨损伤疾病的经验

崔邦胜，黄文庭，冯学烽

（广州中医药大学顺德医院，广东 顺德 528300）

黄枫教授是广东省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，其从事中西医结合骨科临床、教学、科研工作30多年，积累了非常丰富的肢体筋骨损伤治疗经验，传承了岭南骨伤“刚柔并济，筋骨并重”的学术思想，运用“筋骨并重”理论进行指导正骨治伤，在手法复位夹板固定治疗四肢骨折等方面积累了丰富的经验。笔者有幸跟师黄枫教授学习，现将其治疗筋骨损伤疾病的经验介绍如下，以供同道参考。

1 骨折筋伤的诊治，首先注重整体观念

黄枫教授在临证中特别重视伤科疾病局部与整体、筋和骨的辨证关系，强调整体与局部两者是密不可分的。其每诊一患者，尤其重视对望、闻、问、切四诊资料的收集，并根据中医辨证制定具体处理方案。如遇见伤科急症中的多发严重创伤和复合伤，必定将挽救生命放在首位，不可一见患者伤处局部的鲜血淋漓、畸形，就一味地去处理局部伤口，却忽略了伤者的全身状况。黄枫老师在急症的四诊中尤其重视诊查患者的目的情况，快速地通过察目可以在非常短的时间内了解患者病情的轻重情况；同时要密切关注伤者生命体征变化，必须经过妥当的处理，全身情况得到稳定控制后，才能够依据伤科的特点，进行细致的局部检查，进一步了解局部损伤的情况，最后有针对性地进行处理。

2 肢体骨折治疗坚持筋骨并重原则

黄枫老师强调在骨折脱位、伤筋的治疗上不能顾骨伤筋，治筋失骨，对于每一例伤者均要做到筋骨并重。2.1认识筋骨关系 《素问·痿论》曰“宗筋主束骨而利关节也”，《灵枢·经脉》曰“筋为刚，骨为干”。若筋伤则骨架不稳，骨断则易筋痿而失用。骨是人体的基本支架，筋依附于骨之上。在受到外来暴力而导致骨折时，筋必会同时受伤；有时肢体骨折已完全愈合，却遗留了筋的伤残。因此黄枫老师强调骨折的治疗应关注骨与筋的关系，做到骨与软组织并重，这是传统中医骨伤科治疗骨折的重要原则之一。其将之具体体现在骨折复位、固定、功能锻炼等治疗的各个阶段。

2.2骨折复位过程中注重筋骨 中医正骨犹如扶苗植树。筋骨的治疗首先必须保护好筋骨赖以生长的周围营养血管，避免操作不当导致加重筋骨损伤之处的营养血管的损伤；否则，断骨周围的营养血管破坏后，骨端失去赖以生长的营养环境，从而出现骨折端延迟愈合或不愈合。首先，“接骨先摸骨，手摸心会”［1］。黄枫老师非常重视对人体的骨性标志，如筋（肌肉、神经、血管）起止点、行走方向及分布等解剖知识的学习掌握。施治时根据受伤的机制，以“正骨不伤筋”“反其道而行之”为要，手法要求做到轻、稳、准、巧，强调正骨手法运用要灵活掌握刚力、柔劲。黄枫老师认为这是对骨伤科医生最基本的要求，须经过多次的临床实践操作，运用熟练了才能得心应手；相反，若反复进行整复骨折脱位，就容易伤及筋，最终出现损伤肢体肿胀、水泡及异位骨化等再损伤情况。

3 提出“弹性固定”思维理论，因人因伤对伤肢进行可塑性的固定

杉树皮夹板为岭南伤科特色“三绝”之一［2］，取材方便，具有较好的弹性、韧性及可塑形性等特点，是岭南正骨外固定使用广泛的材料。黄枫老师在临床实践运用夹板的固定过程中，通过深入挖掘结合临床体会，提出骨科“弹性固定”思维理论［3］，认为人体是一个“弹性结构”，骨科治疗的目的是恢复这些结构与功能，符合身体结构属性及生长与修复规律，违反则必然出问题。其认为杉树皮夹板固定是从肢体的生理功能出发，通过扎带对夹板的约束力，固定垫对骨折断端具有防止或矫正成角畸形和侧方移位的效应力，在肢体肌肉收缩及舒张的伸屈活动时，杉树皮夹板能够适应人体肢体内部压力的变化和产生相应的弹性形变，使得骨折端具有一定的弹性微动，对骨折端产生生理性的应力刺激，有利于骨痂的生长；另一方面，夹板的固定特点是静中有动，骨折端不容易出现骨量丢失及骨萎缩现象，从而促进骨折端的骨性愈合。针对传统夹板的可塑性较差、与肢体贴服度不高的不足，黄枫老师结合现代医学理念，引入数字化夹板设计方法［4-5］，对伤肢进行CT扫描、提取数据及有限元分析，然后应用3D 打印技术进行夹板设计制作。通过个性化设计，制作的夹板具有更好的贴服性及均匀的压力分布，符合生物力学的要求，并广泛运用在儿童、老年骨折等，有效提高了临床疗效。

每个人的肢体个体大小形状各异，对于一些四肢关节部位的骨折，黄枫教授因人制宜地对每个伤者的肢体进行个性化石膏的可塑性固定。因此在运用石膏固定肢体时，黄枫老师非常注意所固定的石膏在肢体的舒适性，常常要根据个体进行石膏的量身制作、裁剪；在石膏经过塑形稳定后，修剪压迫骨突处的石膏，充分铺好棉垫，患者石膏固定后无不适感，防止骨突处的皮肤受压出现压疮等并发症。

4 强调动静结合的功能锻炼

黄枫老师作为第三批全国老中医药专家学术经验继承人，其继承了岭南骨伤名医陈基长教授中医正骨学术理念［6］。在肢体损伤后，黄枫老师非常重视指导肢体的功能锻炼。强调骨肉相连，筋能束骨；“筋”的动力恢复是防止骨关节僵硬的重要措施，促进肢体功能完全恢复的关键环节。黄枫老师临证中，在不影响骨折或脱位愈合的前提下，及早地指导患者进行肢体关节邻近的“筋”活动，功能锻炼一般在未消肿时就要开始进行，以自主活动为主，严禁被动暴力强行运动，活动量和范围逐渐递增，功能锻炼以不再出现局部红、肿、灼热疼痛为度。通过肢体的主动功能锻炼可以改善肢体血运循环，加速了伤肢的肿胀消退及骨折的愈合，有利于逐渐恢复人体的骨正筋顺稳定与平衡状态［7］。

黄枫老师在长期的诊疗工作中形成了以整复、固定、练功为一体的治疗方法，符合中医骨伤的整体观、动静结合理念［8］。

5 用药先筋后骨，内外结合

急则治其标，缓则治其本。黄枫老师对于骨伤科疾病的病机尤重视“瘀”与“虚”的关系。其临床应用中药中亦非常重视“筋骨并重”，在伤科的早期，伤肢主要以瘀、肿为主，宜治筋为重，运用三七、丹参、赤芍、泽兰、桃仁等活血祛瘀；独活、桂枝、鸡血藤、宽筋藤等舒经通络；薏苡仁、玉米须、泽泻、扁豆、车前草等利水消肿。在伤科的后期治疗中，伤肢主要以虚为主，黄枫老师强调养骨为主，辅以柔筋，常用石斛、生地黄、山茱萸、枸杞子养阴柔筋；杜仲、续断、骨碎补、狗脊、怀牛膝补益肝肾；兼有脾虚气血不足则运用黄芪、党参、当归、熟地黄，何首乌补益气血。

“名药验方”亦是岭南骨伤科特色“三绝”之一［9］，广东省名老中医黄耀粲先生的验方双柏散中含有侧柏叶、大黄及黄柏等具有凉血祛瘀、消肿止痛功效的药物，黄枫老师非常重视对这些效方、名药的学习传承、创新，其通过临床实践将验方双柏散进行剂型改革为“双柏油膏”。在四肢骨折的治疗中，黄枫老师除了予内服中药外，在早期四肢骨折的夹板固定同时，经常选择外用“双柏油膏”外敷伤肢局部［10］，起到延长该药剂作用时间的功效，同时减少了外用散剂药物引起的皮疹以及瘙痒不适感；在骨折的后期功能恢复阶段，通过辨证应用由法半夏、制川乌、制天南星等药组成“祛风通络散”“疗筋膏”等外用中药制剂以舒筋通络，促进肢体功能恢复。

在伤科治疗早期，黄枫老师还强调注意护脾胃，禁忌生冷饮食。因生冷饮食多为寒凉之品，一方面寒凉之品容易败坏胃气，有损脾阳运化，气血生化乏力，不利于筋骨的愈合；另一方面因伤病本属气滞血瘀之症，若继续以寒凉之品，则会使气滞瘀血之证加重。

6 典型病例

患者，女，42 岁，因“外伤致左肘关节疼痛伴活动受限5天”于2019年12月17日来就诊。患者诉5天前不慎跌倒致左肘、腕关节疼痛、活动受限，伴乏力，无头晕头痛、恶心呕吐等不适，当时未予重视，后疼痛伴活动受限未见改善，遂来我院门诊就诊。查体：左肘关节轻度肿胀，外侧环形压痛明显，叩击痛明显，可触及骨擦感及异常活动，肘关节活动稍受限，上肢感觉无异常，桡动脉搏动可触及，左上肢肌力4 级，舌质淡红边有瘀斑，苔薄白，脉弦。患者于2019年12月12日在门诊拍摄X 线片提示：左桡骨小头骨折，桡骨头部分塌陷。西医诊断：桡骨头骨折（左侧）；中医诊断：骨折病（气滞血瘀证）。

黄枫老师认为，患者摔倒暴力致左肘关节受伤，外伤处环形压痛、轴向叩击痛，活动受限，此为骨折征象。骨断而失支撑，故不能自主运动。骨折经脉亦损，致气滞血瘀，气滞而为痛，血瘀则为肿，故见局部肿胀、疼痛，痛处拒按；舌边有瘀斑，苔薄白、脉弦，为气滞血瘀之征候。四诊合参，当为骨折的早期，在中医用药方面宜行活血化瘀、消肿止痛治疗为主，此外结合骨折的影像显示桡骨头骨折的关节面凹陷部分小于2 mm，首诊予屈肘90°，双柏油膏外敷伤肢的肘部局部，石膏外固定3周处理，指导患者行患肢指端伸屈活动；内服方药予骨一方煎服，拟方：三七10 g，丹参15 g，桑枝15 g，茯苓15 g，生地黄20 g，赤芍10 g，宽筋藤20 g，甘草5 g，延胡索10 g，7 剂，每日1 剂，水煎服。2019年12月24日次诊：患者左肘部肿痛已减轻，舌质暗，苔薄白、脉弦。继续双柏油膏外敷伤肢的肘部局部，屈肘90°石膏外固定制动，嘱患者行患肢的肌肉收缩及远端指端伸屈活动；内服方药在骨一方原方基础上加续断10 g、骨碎补15 g 以续筋接骨。7 剂，每日1剂，水煎服。患者伤后3 周后复诊：左肘部肿胀消退，疼痛已明显减轻，肘部无压痛，舌质淡红，苔薄白、脉弦。门诊复查X 片提示：左桡骨小头骨折同前片比较无移位。故拆除石膏，予外用药祛风通络散局部外洗，嘱患者逐渐行患肢肘部伸屈活动锻炼。伤后6 周后复诊：患者左肘部已无肿痛不适，肘关节屈伸活动明显改善，舌质淡红，苔薄白、脉弦。门诊复查X 片提示：患者左桡骨小头骨折线模糊，并有骨痂生长。继续予外用药祛风通络散局部外洗，嘱患者继续加强患肢肘部伸屈活动锻炼。3个月后随访患者桡骨头骨折端已愈合，肘部活动恢复正常。