中医药防治肿瘤放疗损伤的思路和方法

连粉红 夏小军 郭炳涛 段赟 雷旭东

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州730050

【关键字】 放射治疗；放疗损伤；中医药

放射治疗，简称放疗，是利用放射线如放射性同位素产生的α、β、γ 射线和各类X 射线治疗机或加速器产生的X 射线、电子线、中子束、质子束及其他粒子束等治疗恶性肿瘤的一种局部方法［1］。近年来随着辅助工具的改进和临床经验的积累，放疗效果明显提高，已成为治疗恶性肿瘤的重要手段之一。据统计［2］，约50%～70%的恶性肿瘤患者在疾病发展的不同阶段需要放疗控制。然而放疗在破坏或消灭肿瘤细胞的同时，也损害机体的正常细胞，产生多种不良反应及并发症。肿瘤的发展和放疗的损伤也常兼夹为病，使得病情冗杂，变化多端。传统的中医药在防治放疗引起的毒副反应及并发症方面具有独特的优势［3］。本研究结合临床工作实际，将中医药防治肿瘤放疗损伤的思路及方法综述如下。

1 审病因，内外合参，邪盛正虚热毒侵

肿瘤放疗损伤的发生，非一时所致，而是内外因共同作用、相互影响的结果。从整体层面而言，肿瘤病因复杂，但无非脏腑功能失调，正气亏虚，六淫疫毒之邪侵袭，客于经络脏腑，留滞不去使然，正如《圣济总录》所言：“瘤之为义，留滞而不去也，气血流行不失其常，则形体和平，无或余赘，及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生。”临证所见肿瘤早期，由于症状体征不明显，往往容易被忽视，多数患者病至中晚期方来就医，此时邪气积郁化毒，损伤脏腑经络，伤及气血阴阳，导致机体邪盛正虚，此为发病之内因。其次，从局部角度来看，放疗射线属中医外感六淫邪气中“热”之类，但与单纯热邪致病特性并不完全一致，因其兼具攻击性和杀伤性，故可归属于“热毒之邪”［4］。放疗射线侵入机体，一则两毒相加，致使毒热更盛，灼津烁血，伤阴耗气；二则热毒入体，又可加重正虚，终致脏腑经络更损，气血阴阳俱伤，轻则妨碍治疗继续进行，重则危及生命［5］。正如《素问·阴阳应象大论》所云：“壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”亦如《内经知要》所云：“亢烈之火则害物，火太过则气反衰。”

2 究病机，虚实夹杂，气血阴伤毒瘀蕴

2.1 热毒之邪，最易耗气，灼血伤阴 《素问·阴阳应象大论》云：“寒伤形，热伤气。”《素问·举痛论》云：“寒则气收，炅则气泄。”放疗热毒，侵袭机体，最易耗气，临证所见放疗损伤导致的全身反应，首先以气虚为著，在气虚的基础上，或化血乏源，出现血虚，或热毒灼津，出现阴伤。正如《灵枢·邪客》所云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”亦如《温热经纬》所云：“热极逼入营阴，则阴液耗。”

2.2 热毒之邪，耗气伤阴，瘀血内生 放疗热毒，耗气伤阴，消灼阴血，气虚则运血无力，血行迟缓；血虚则脉管不充，血运蹇涩；阴虚则津液煎灼，血行涩滞；加之放疗热毒，灼伤络脉，血溢脉外，留著不除，皆可导致瘀血形成。故放疗损伤中，气虚是关键，血虚、阴虚是根本，瘀血既是病理产物，又可与热毒相互交结，致使病情加重，且贯穿于疾病始终。正如《医林改错》所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”亦如《重订广温热论》所言：“毒热炽盛，蔽其气，凝其血。”

2.3 热毒之邪，其性弥散，无所不至 放疗热毒，侵袭人体，无所不至，根据射线作用的不同部位，亦表现出不同脏腑组织的局部反应。热毒之邪或客于人体肌腠，化毒化火，火毒积聚，热盛肉腐，发为疮疡，形成放射性皮肤黏膜损伤［6］，正如《灵枢·痈疽》所云：“热胜则肉腐，肉腐而为痈。”或客于肺脏，肺叶娇嫩，不耐攻伐，热毒熏灼，失于濡养，津液亏虚，气阴耗伤，形成放射性肺损伤，亦如《素问·痿论》所云：“肺热叶焦”；或客于胃肠，毒热炽盛，气机失和，胃气上逆，腑气不降，津伤血燥，失于濡润，形成放射性消化道损伤；或客于脑窍，毒损脑络，髓海受扰，清窍失灵，形成放射性脑损伤；或客于膀胱三焦，湿热相搏，毒瘀互结，气化失约，形成放射性膀胱损伤等。

由此可见，肿瘤放疗损伤究其病机不外“虚、毒、瘀”三端，且三者相互作用，互为影响，并贯穿于疾病始末，且在放疗的不同阶段及不同部位各有所侧重，一般在放疗初期患者多实，表现毒瘀互结、火热亢盛之候，放疗后期患者体质多虚，表现气阴两虚、虚火灼热之候。病性总属本虚标实，虚实夹杂。临证需明辨邪正盛衰，标本缓急，寒热虚实，方可辨证论治，有的放矢。

3 立治则，扶正祛邪，分期辨治调脏腑

放疗损伤以虚、毒、瘀三者兼夹致病为主要病机，以脏腑之气受损为主要表现，且随受损脏腑生理功能不同而出现不同的虚损，从而导致机体呈现出气血两虚、气阴两虚、气虚血瘀三种基本状态。故临证当以补气为治疗大法，以益气养血、益气养阴、益气活血为主要治法，并根据射线作用时间、剂量、次数、部位的不同，调补脏腑阴阳虚损，纠正寒热温凉偏颇，辨病辨症分期施治。一般而言，热毒之邪初入，伤其不足，多以气血两虚为主，治当气血并治，治气包括健脾气、补肺气、益肾气等，治血包括补肝血、益心血、滋肾精等。放疗中期，射线热毒渐盛，耗气伤阴明显，当在补气的基础上兼顾养阴，养阴包括补肺阴、养胃阴、益肝阴、滋肾阴等，临证常以补肺胃之阴为主；放疗中晚期，随着放疗剂量的增大，次数的增多，热毒蓄积，真阴耗竭，出现肝肾阴伤，又当以滋补肝肾之阴为首要。放疗末期及恢复期，因虚生瘀，与热毒交织，阻碍气机，暗伤阴津，损伤元气，治当扶正祛邪，以益元气、化瘀血为主，同时滋养阴津，清解热毒，防止复发。

4 明辨证，病证结合，灵活加减贵变通

4.1 气血两虚型 放疗初期，热毒初袭，耗气伤血，气血两伤。症见面色无华，头晕目眩，身倦懒言，肢软乏力，或纳呆食少，或自汗盗汗，或心悸征忡，或夜寐不宁，或手足麻木，舌淡边有齿痕，苔薄白或少，脉细弱。实验室检查可见血象中白细胞、红细胞和（或）血小板降低。常见于多部位肿瘤放疗引起的全身反应、免疫抑制及造血功能损伤［7］，在放疗初期无明显症状者亦常用此法以防血象下降，治以益气养血。常选用黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草、当归、白芍、鸡血藤、山茱萸、阿胶等。若中气不足，气虚下陷者，加升麻、柴胡以补中升提；气虚自汗者，加麻黄根、浮小麦以固表敛汗；气虚瘀阻，面唇紫绀者，加丹参、川芎、郁金、桃仁、红花以活血化瘀；气虚夹湿，腹泻或便溏，腹胀纳呆者，加薏苡仁、白扁豆、山药、泽泻以健脾化湿；面色白，唇舌色淡者，加龟板胶、熟地黄、何首乌以滋补阴血；心悸怔忡，少寐健忘者，加柏子仁、合欢皮、远志以养心安神。

4.2 气阴两虚型 放疗中期，热邪渐盛，气虚及阴，气阴两伤，且以肺胃阴伤为主。症见干咳少痰，或痰中带血，目涩鼻干，咽干口燥，面色无华，气短气急，或恶心干呕，纳呆食少，舌边尖红，或舌质暗红，少苔或无苔，脉沉细无力或细数。常见于头面部、胸部肿瘤如鼻咽癌、肺癌、乳腺癌、食管癌、纵隔肿瘤等放疗后，且发生率较高［8］。治以益气养阴。常选用北沙参、太子参、五味子、天门冬、麦门冬、生地黄、山茱萸等。若肺胃热盛，壮热烦渴者，加生石膏、知母以清肺润燥；肺热壅遏，咳痰黄稠者，加黄芩、鲜竹沥、百合以清热化痰；咽喉肿痛者，加山豆根、桔梗、板蓝根、牛蒡子以解毒利咽；口鼻干燥喜饮者，加天花粉、石斛、玉竹以生津润燥；热伤肺络，痰中带血者，加白及、鲜藕节、白茅根以收敛止血；胃气失和，恶心呕吐甚者，加半夏、陈皮、竹茹、生姜、厚朴以和胃降逆止呕；脾胃亏虚，纳差食少者，加麦芽、神曲、山楂、白术以健脾助运；呃逆嗳气者，加丁香、沉香、枳实以降逆下气；阴虚肠燥便秘者，加玄参、知母、炒酸枣仁、火麻仁以润肠通便；肺合皮毛，火毒炽盛，皮肤疮疡者，加金银花、连翘、蒲公英、栀子、黄柏、白鲜皮、苦参以清热解毒。

放疗射线，其性峻烈，最易耗气伤阴，加之随着放疗剂量逐渐累积，热邪入里，真阴耗伤，临证亦常出现肝肾阴虚之象。症见头晕耳鸣，腰膝痠软，五心烦热，口干舌燥，渴而饮少，潮热盗汗，消瘦乏力，舌质红，暗红或青紫，苔薄白少津或光剥，脉细数或弦细。常见于头胸部肿瘤放疗中后期及腹部肿瘤如卵巢癌、宫颈癌、结直肠癌、膀胱癌等放疗后［9］。治以滋补肝肾。常选生地黄、熟地黄、山茱萸、枸杞子、黄精、西洋参、女贞子、旱莲草、知母、牡丹皮、玄参等。若阴虚发热，低热不退者，加青蒿、白薇、地骨皮以养阴清热；骨蒸潮热者，加黄柏、龟板胶、炙鳖甲以退热除蒸；盗汗较重者，加五味子、乌梅、龙骨、牡蛎以滋阴敛汗；阴不敛阳，虚火扰神，心烦不寐者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤以养血安神；热袭大肠，传化失司，湿热瘀毒胶结，壅塞气机，腹胀腹痛，大便泄泻或肛门灼痛，下利脓血者，加葛根、黄连、黄芩、白芍、白头翁、木香、枳实以清热燥湿；热伤膀胱，气化失司，湿与热结，小便频数，尿急，尿痛，或溺血者，加小蓟、萹蓄、瞿麦、通草、车前子、滑石、白茅根以清利湿热；阴虚兼瘀热者，加赤芍、牡丹皮、郁金、桃仁、红花以活血化瘀。

4.3 气虚血瘀型 放疗末期及恢复期，热毒蓄积，正虚邪恋，毒瘀胶结。症见咳痰无力，心慌气短，身倦乏力，腹胀纳少，恶心呕吐，或疼痛如刺，或面色晦滞或黧黑，舌淡紫或暗淡，瘀点瘀斑，脉细涩或沉涩。常见于肿瘤放疗后心、脑、肺、肝、肾等重要脏器受损者［10］。治以益气活血。常选用黄芪、党参、当归、赤芍、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、川芎、地龙、白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、龙葵等。若瘀血阻滞，头痛频发者，加蔓荆子、乳香、没药、三七以活血止痛；痰瘀互结，胸满窒闷者，加栝蒌、薤白、半夏、陈皮以理气化痰；胸胁刺痛者，加五灵脂、蒲黄、延胡索、川楝子以化瘀止痛；心悸怔忡，惊惕不安者，加琥珀、远志、酸枣仁以安神定悸；颅内压高，头晕头痛，恶心呕吐者，加水牛角、天麻、钩藤、石决明以潜阳息风；神疲乏力，少气懒言者，加西洋参、黄精以益气养阴；血虚甚者，加熟地黄、阿胶、枸杞子、何首乌以滋阴补血；肢体偏瘫，麻木不仁者，加白僵蚕、杜仲、续断、川牛膝、桑枝以祛风通络；目暗昏花，眩晕耳鸣者，加枸杞子、菊花、桑叶、石决明、煅磁石以明目开窍。

5 论调摄，防重于治，瘥后调理重食养

《素问·藏气法时论》云“四时五藏，病随五味所宜。”的论述，亦云：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”强调在用毒药攻邪治病的同时，还要根据患者的具体情况，配合五味食物辨证食疗。罹患肿瘤，消耗机体，脏腑气血阴阳受损，加之放疗热毒攻伐，灼津烁血，伤阴耗气，瘥后机体一派正虚之象。古人有“药补不如食补”一说，在放疗损伤防治及肿瘤病后调养中食补尤为重要，并当以调理脾胃为首务，缘因土为万物之母，健脾益胃方能升清散精，充养机体。服用山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、小米、山楂、萝卜之类。其次，放疗射线多伤阴，故还应增添清淡滋润、养阴生津之食物，宜服百合、蜂蜜、雪梨、银耳、冬瓜之属及新鲜水果；还应根据不同部位肿瘤而有所侧重。如脑瘤放疗者宜加黑芝麻、核桃仁、葡萄等滋肾健脑之品；肺癌放疗者宜加杏仁、罗汉果、冬虫夏草等润肺止咳之品；肝癌放疗者宜加龟板胶、莲藕、龙眼肉、荔枝等滋阴养血之品。通过饮食调摄，不仅可以补益气血，滋阴润燥，调节阴阳，而且对原发肿瘤也有一定的防治作用。但需要注意饮食入胃，以调和五脏、补精益气为主，切记不可盲目竣补，正如《本草求真》所云：“食之入口，等于药之治病同为一理，合则于人脏腑有益，而可却病卫生。不合则于人脏腑有损，而即增病促死。”又因放疗病人阴伤津亏，平素当忌食辛辣、刺激、腥膻食物，如生葱、生蒜、辣椒、海鲜、牛羊肉等食物。只有饮食得宜，食养得当，与病相宜，方能安脏腑，养神志，资血气，平陈疴。

总之，中医学认为放疗射线属“热毒之邪”，基本病理因素为“虚、毒、瘀”三端，可导致气血两虚、气阴两虚、气虚血瘀三种基本状态，临证以补气为主要治则，以益气养血、益气养阴、益气活血为主要治法，辨病辨症分期施治，配合饮食调摄，不仅可以减轻机体的毒副反应，还可以增强放疗的疗效，提高患者的耐受力和生活质量，增强患者的免疫功能，减少肿瘤复发和转移的机会，延长患者的寿命。