助力“全面小康” 分级诊疗体系亟须发力

唐代盛

北京交通大学经济管理学院，100044 北京

我国全面建成小康社会进入了冲刺阶段。全民健康是全面小康的应有之义，正如习近平总书记所言，“没有全民健康，就没有全面小康”。这就要求我们必须深刻分析和把握我国医疗体系的基本状况，找到困扰全面小康的短板所在。实行分级诊疗模式是世界通行的做法，建立分级诊疗模式是深化医改、突破医改瓶颈的关键，也是改善基本医疗服务资源配置与利用和有效缓解“看病贵、看病难”问题的基本出路。分级诊疗体系被证实为是保障全民健康尤其是农村地区、偏远地区、边疆地区等欠发达地区人民群众健康的重要一环，保证全面健康需要切实解决好我国分级诊疗体系问题，其根本是保证医疗体系中的“公平原则”和“效率原则”。

1 分级诊疗体系是实现全面小康的基本保障

因病致贫、返贫是我国全面小康建设进程中面临的主要问题之一。刚刚越过现行贫困标准线，生活在少数民族地区、边远山区等欠发达地区的脱贫人口，疾病使得他们再陷贫困困境的可能性较大。全面小康建设首要解决的就是因病致贫、返贫。针对这一点，我国大力推行了社会保障体系的建立和完善，基本医疗保险和大病保险基本实现了城乡的全覆盖。较为完善的医疗保障体系，提高了我国城乡居民的健康水平，有效规避了因病致贫、返贫的风险，这是实现我国全面小康的重要保证。但我们也要看到，需要实现全面小康的人群多处于偏远和落后地区，高等级医疗机构与基层医疗机构的软硬件差距近些年有拉大的趋势，发达地区与欠发达地区医疗资源错配问题突出，基层活力不足和优秀医务人员向上流失仍然是人民群众对我国落后地区和基层医疗体系缺乏信任的重要原因[1-2]。根据调查，68.3%的受访者不信任身边社区医院的医疗水平，患病之后61.2%的患者会首选二级以上医疗机构就诊，67.8%的受访者在看病时最在意“医生水平高”，不愿在基层医疗机构诊疗或者转回基层医疗机构继续治疗的主要原因是不信任基层医疗机构的技术和医生[3]。对落后地区和基层医疗机构的信任不足和诊疗技术落后等问题导致少数民族地区、边远山区等重点地区，妇女儿童、老年人、残疾人、流动人口、贫困人口等重点人群的健康问题在当地往往得不到有效诊断，只能前往他们认为能提供高质量医疗服务的地区进行远距离诊治，这也进一步加重了少数民族地区、边远山区等欠发达地区家庭的医疗负担和健康风险。

2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[4]颁布以后，国家把分级诊疗作为深化医疗改革的重要抓手，分级诊疗本质上成为我国全面小康进程中一种有效配置医疗资源、促进基本医疗服务均等化的机制。但事实上，我国分级诊疗体系“公平”和“效率”的效果并没有很好的释放出来。2016年我国三级医院拥有执业医师79.5万名，平均每所医院356名，而一级医院平均每所仅拥有12名，提升医疗服务的公平性和可及性、形成不同地区、不同层次医疗服务的同质性、协调性和连续性还有较大潜力。我国分级诊疗体系亟须发力，通过强化分级诊疗体系的政策效应，促进人民群众对我国医疗体系特别是基层医疗机构的信任，通过发展互联网医疗、激励优质医疗资源下沉，以及管理方式、支付方式改革等激励上下级医疗机构规范转诊行为，助力优质医疗资源普惠少数民族地区、边远山区等欠发达地区人民群众的寻医问药。完善的分级诊疗体系将提高我国医院服务效率和患者的就医体验，同时节约资金和医疗资源，对我国城乡居民全面健康的实现具有重要的社会意义。

2 分级诊疗体系建设的方向需要进一步明确

一是关系构建。医疗领域各方主体关系构成我国医疗卫生体制改革的核心目标，在模式上，要理顺和明确“医联体”“医共体”“专科联盟”和“远程医疗”的关系和定位，注重组织模式创新，为不同地区匹配不同的分级诊疗组织模式；在技术和方法上，理顺“智慧医疗”“远程医疗”“移动医疗”与“网络医院”的关系，因地因时施策，实现全面小康重点地区和重点人群的“靶向”医疗服务；在医疗资源配置上，从信任品的属性与特征出发，理顺刚性的优质医疗资源下沉与柔性的远程医疗资源共享的关系，形成“大医院放得下、小医院接得住、医保能报销、老百姓信得过”的分级诊疗格局。

二是价值构建。价值被定义为实现健康所投入的资金，更广义的定义是：以较低的成本获得更好的健康结果、服务质量和病人安全。从提高少数民族地区、边远山区等欠发达地区医疗服务能力的改革和转变策略的角度来看，价值是指“从以服务量和盈利为目标——门诊量、住院病人数、治疗和(诊断)检查——转到以患者健康结果为目标”。这就涉及到在医疗服务和健康结果上建立有效的联系。医务人员是医疗服务的核心主体，需要进一步理顺不同地区、不同层级医务人员与医疗机构的关系，完善激励相容的分配制度，着力体现少数民族地区、边远山区等欠发达地区医务人员技术劳务价值，运用市场化技术和手段确定医务人员的报酬水平。

三是信任构建。政府与市场关系形成我国医疗信任问题的特殊情境，需要致力于在政府和市场两种力量中寻求最佳结合点，以达到公正、共享与效率的统一。重建少数民族地区、边远山区等欠发达地区医疗信任可以考虑从三方面着手：第一，从社会的宏观层面上构建以“正义原则”为基础的医疗系统，包括社会资源分配上的“分配正义”，也包括医疗各方主体在交往和商谈过程中的“交往正义”，建立良好的普通公众参与机制，消除信任屏障；第二，在医务人员职业建设层面上，以互惠原则为基础，建立医务人员人力资本投资收益补偿机制，引导和激励医学毕业生面向基层和中西部地区就业，并重建医务人员的职业规范和理想，在微观层面上建立起少数民族地区、边远山区等欠发达地区医患之间的信任关系；第三，建立分级诊疗体系供方、需方、平台的信任机制，促进分级诊疗体系有效落地。

3 分级诊疗体系助力全面小康建设的改革路径

一是走政府与市场相结合的分级诊疗道路。在分级诊疗体系的路径走向上争议颇多，有的认为在建立分级诊疗体系时应走政府主导的发展道路，有的认为应从市场主导的角度出发建立分级诊疗体系。从全球角度观察，即便是在医疗服务政府主导型的英国，也有社会资本参与医疗服务的提供。从我国国情来看，现阶段医疗服务主要由公立医院提供，今后为了保障医疗服务的公平性，政府必须承担起医疗资源规划整合的重要职责，同时把控好职责界限，以患者需求为导向，结合市场机制的作用建好分级诊疗体系。

二是建立多方共赢的分级诊疗体系。分级诊疗参与主体包括患者与不同层级的医疗机构，如何实现不同医疗机构之间的互利共赢，是实现具有主观能动性的分级诊疗体系的重要前提。推动分级诊疗体系多方共赢的关键是要实现不同地区和不同层次医疗机构之间的合作[5]，要进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策，建立健全转诊指导目录，调动三级医院特别是高等级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，引导高等级医院收治疑难复杂和危急重症患者，下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者，完善治疗-康复-长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务[6]；打破行政和区域限制，推动医联体建设与医保、远程医疗等结合，实现医疗资源有机结合、上下贯通；探索医师多点执业、基层医疗机构药物配备、纵向合作医疗联合体、医保总额付费等方式，引导医联体内部形成多赢的转诊机制；拓展和设计面向民营医疗机构与公立医疗机构共同享有的分级诊疗体系，鼓励民营医疗机构增强服务能力，通过医保资金等多种方式激励民营医疗机构加入分级诊疗的体系，同时逐步放开医生开办私人诊所、医疗机构的权利。从需求与供给两端发力，共同促进分级诊疗体系的实施，建立符合中国国情的分级诊疗体系。

三是建立与分级诊疗体系匹配的医保支付制度。在实现全民医保覆盖、基本医疗保险成为医疗服务最大买方的条件下，我国医保远远超越被动支付医疗费用的功能，其关键的作用在于主动引导医疗资源优化配置，促进分级诊疗体系建立[7]。因此，医保资金如何分配是分级诊疗体系中要解决的重要问题，应基于疾病分布和大数定理，从人群健康层面、疾病层面形成支付单元、测算支付标准，降低信息不对称和疾病不确定性对决策的影响。要鼓励探讨更为有效的支付方式，探索以人民群众的健康水平和产出为基础的支付手段。一方面，医保资金需要切实解决少数民族地区、边远山区等欠发达地区患者就医的经济成本，另一方面又要以真实的病情需要为前提，提高无序就医的经济成本，制定合理的费用补偿机制。打通上级医疗机构与下级医疗机构的医保资金结算通道，避免为防止医保资金超支而产生的消极接收或者丢弃患者的情况，探索总额预付与按病种付费机制，并与医保支付有机结合，实现医保资金在降低少数民族地区、边远山区等欠发达地区患者经济负担的前提下，实现对分级诊疗机制的引导。

四是发挥信息技术与互联网技术在分级诊疗体系中的作用。优质医疗资源的供求失衡要求形成有序的分级诊疗体系，互联网技术通过实时交互、广泛互联的特性促进了医疗资源的有机整合，为促进欠发达地区患者与医生的双向匹配提供了重要平台[8]。第一，重视少数民族地区、边远山区等欠发达地区信息技术与互联网技术在医疗服务中对资源的充分释放效应，解决部分病种在医疗服务过程中对服务时间和服务地点的要求，选择合适的病种开展基于互联网的在线诊疗服务，通过汇集大量有资质的医院、医生、医用药等医疗资源，利用互联网技术为需方和供方快速匹配服务，从时间维度释放医疗服务能力，削弱地理位置的医疗资源约束；第二，建立和健全少数民族地区、边远山区等欠发达地区面向患者全治疗周期的诊疗数据共享机制，实现面向分级诊疗需求的患者健康数据有条件共享，进一步降低分级诊疗之间的沟通成本、检查成本，提高医联体和医共体内部的分级诊疗效率；第三，采用大数据、区块链等新技术，降低我国居民享受医疗资源和服务的成本，开拓医疗资源共享方面尚未关注或不易实现的领域，使之成为已有分级诊疗体系的有益补充。

五是提升基层医疗服务能力。在少数民族地区、边远山区等欠发达地区建立单独针对基层医务人员(特别是全科医生)的职业资格许可制度和职业发展前景；制定专门针对欠发达地区基层医务人员的职业发展路径，开发并激励基层医务人员，包括全科医生、护士、中级医务人员以及社区医务人员各自的职业道路；全科作为一个专门的学科(如家庭医学)，要通过进一步完善相应制度和政策保证其与专科享有同等地位，推动全科与专科平等协作，全科医务人员主要负责首诊、基本医疗，专科医务人员主要负责疑难重症；对照专科医务人员，完善基层医疗机构医务人员的薪酬体系，探索实行公立医院年薪制和协议薪酬[9]；提倡广泛使用训练有素的辅助型医护人员(如临床助理，助理医师，助理护师，社区卫生员等)，并通过电子信息系统将他们与其他专业联系起来，加强我国欠发达地区基层医疗服务的能力建设。

六是做实家庭医生服务。强化少数民族地区、边远山区等欠发达地区家庭医生签约服务制度，切实落实好家庭医生制度，实现家庭医生真正入户，发挥“守门人”作用。第一，建立恰当的家庭医生服务模式，实现家庭医生服务的多样化，包括全职模式、半兼职半全职模式和全兼职模式等；第二，通过改变签约服务工作方式与内容、改变家庭医生生成路径和签约服务推进模式以及完善考核评价体系等策略，实现家庭医生签约服务从“服务供给”到“能力供给”的转型[10]；第三，完善签约服务收费和激励政策，通过提高基层服务能力、医保支付、价格调控、便民惠民等措施，激励城乡居民与家庭医生、乡村医生、个体医生及相关医生团队签约；第四，探索试行对签约服务实行按人头付费，签约服务费用由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决；第五，建立基于家庭医生的居民健康档案，提高档案数据的真实性、可靠性，为全民健康管理以及医疗服务提供必要的数据基础。