直接前入路与直接外侧入路在人工全髋关节置换术后临床疗效的Meta分析

陈金忠1，黄建婷1，李野1，彭金辉1，刘佳，谢克恭，唐毓金

(1. 右江民族医学院研究生学院，广西 百色 533000；2.右江民族医学院附属医院脊柱关节骨病外科，广西 百色 533000)

人工全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)是缓解患者疼痛、改善髋关节功能最成功的骨科手术之一。THA术后临床疗效受多种因素的影响，其中最佳手术入路存在诸多争议。在一项调查中显示，全世界约42%的骨科医生选择直接外侧入路(direct lateral approach，DLA)，术后脱位发生率低是他们选择直接前入路(direct anterior approach，DAA)的主要原因，但自2013年，越来越多的关节外科医生认为DAA入路是他们的首选方法[1-2]。选择DAA入路的医生认为，DAA入路通过肌间隙进入关节囊，而DLA入路需要切开外展肌，因此DLA术后可能会更加疼痛，不利于早期康复[3]。在一些DAA入路与DLA入路对照研究中，结果显示并不一致，且样本量小。最近有一篇关于DAA与DLA在THA术后临床疗效的Meta分析，但关于这项研究仅纳入5篇文献，并且Harris髋关节功能评分按最终随访结果进行分析，能够解释的范围可能较小[4]。本次Meta分析在现有的研究基础上纳入近期文献，比较两种入路的临床疗效，为临床提供更新的证据。

1 资料与方法

1.1文献检索 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane等数据库自建库以来到2019年8月关于DAA与DLA入路在人工全髋关节置换术后临床疗效比较的队列研究，限定语言为英文，检索关键词：Total hip arthroplasty、Hip replacement 、Direct anterior approach、lateral approach。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象：原发性单侧全髋关节置换患者；②研究类型：对照试验(随机前瞻性和回顾性)；③干预措施：DAA与DLA两种入路的临床疗效比较；④可以提取所需指标的文献。排除标准：①非英文文献、重复发表文献、综述、病例报告、尸体和动物实验研究、Meta分析；②同期双髋、半髋置换、翻修手术；③单一DAA或DLA疗效分析；④双切口、DAA侧卧位。

1.3文献筛选与数据提取 根据关键词检索文献，依次按阅读题目、摘要、全文的步骤筛选排除文献，剔除重复文献。详细阅读全文，提取研究基本信息(作者、年限)、研究类型、观察指标、患者特征(性别、年龄、BMI)、随访时间。数据提取的主要指标包括假体周围骨折、髋臼杯外展角、Harris髋关节功能评分；次要指标有手术时间、手术切口长度、术中失血量、神经损伤、肌酸激酶。

1.4文献质量评估 应用Cochrane风险偏倚评估工具评估文献质量，基于随机分配方法、分配方案隐藏、选择性报道、盲法及其他偏倚等指标将各纳入文献分为“高危”、“低危”及“未知”3类。另外根据改良JADA对每篇文献进行质量评估，主要基于随机系列、随机化隐藏、盲法及随访期间撤退与退出进行评分，1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。

2 结果

2.1文献检索与质量评估结果 共计14篇文献、2058例纳入研究， 12篇为前瞻性研究，2篇[6-7]为回顾性研究，文献筛选流程见图1。其中JADA评分4～7分有6篇，1～3分有8篇。文献风险质量评估和文献基本特征见图2和表1。

图1 文献筛选流程图

图2 文献质量评估图

表1纳入文献基本特征

作者年份例数DAADLA性别(男/女)DAADLA年龄(岁)DAADLABMI(kg/m2)DAADLA随访时间(月)JADA评分Vincenzo A[6]2011221198100/12175/12370.15±9.6270.70±8.23--121Camilo Restrepo等[8]2010505017/3322/2762.02±12.4759.91±9.0825.18±2.8125.17±2.55244Javad Parvizi等[9]2016444018/2614/26----125B Harald BRISMAR等[10]2018505032/1833/1766.00±4.0067.00±4.0727.00±1.3027.00±1.50607Belén DeAnta-Díaz等[11]2015495026/2426/2364.80±10.1563.50±12.5326.60±3.9126.90±3.10122Johannes C等[12]2016735041/3224/2662.50±8.1262.20±8.5628.30±4.0528.70±3.22124Knut Erik Mjaaland等[13]20158380--67.20±8.6065.60±8.6527.70±3.6127.60±3.92125Dan-Viorel Nistor等[14]2017353526/916/1967.00±4.5364.00±3.3027.45±3.7728.60±3.13123Bryn O.Zomar等[15]20183642--60.78±9.3459.54±8.4228.38±4.5830.89±5.4533Francesco Pogliacomi等[7]2011353518/1719/1664.54±10.0564.57±8.3326.50±1.9126.60±1.8211Ernst Sendtner等[16]2011746050/2442/1868.10±8.1567.90±9.3228.80±4.9129.10±5.1512Thomas Ilchmann等[17]2013112142------21Nathan Wayne等[18]200910010029/7134/6668.00±9.2868.00±9.7526.60±3.7527.00±4.05-4OleChristian L.Brun等[19]2019848025/5930/5067.20±8.6365.60±8.6227.70±3.6427.60±3.92124

2.2手术时间 共有11篇文献、1526例纳入研究，各研究之间存在显著异质性(P<0.00001，I2=97%)，采用随机效应模型，效应量合并分析指标选用WMD。结果显示DAA入路与DLA入路在手术时间方面差异无统计学意义[WMD=4.49，95%CI(-1.94，10.91)，P=0.17]，见图3。

图3 DAA与DLA组手术时间

2.3手术切口长度 共有5篇文献、566例纳入研究，各研究之间存在显著异质性(P<0.00001，I2=99%)，采用随机效应模型，效应量合并分析指标选用WMD。结果显示DAA入路手术切口较小，差异性有统计学意义[WMD=-3.02，95%CI(-4.91，-1.12) ，P=0.002]，见图4。

图4 DAA与DLA手术切口长度

2.4术中出血 术中出血的计算以术后1 d血红蛋白减手术前1 d的血红蛋白，共有5篇文献、885例纳入研究，各研究之间存在显著异质性(P=0.006，I2=72%)，采用随机效应模型，效应量合并分析指标选用WMD，结果显示DAA入路术中出血量较少，差异性有统计学意义[WMD=-0.25，95%CI(-0.50，0.00)，P=0.05]，见图5。

图5 DAA与DLA组术中出血

2.5髋臼杯外展角 术后采用标准髋关节正位片作为评估依据，正常范围为30°～50°，共有5篇文献、815例纳入研究，各研究之间存在异质性(P<0.00001，I2=87%)，采用随机效应模型，效应量合并分析指标选用WMD。结果显示两种入路并不影响髋臼外展角，差异无统计学意义[WMD=-0.17，95%CI(-2.04，-1.70)，P=0.86]，见图6。

图6 DAA与DLA两组术中髋臼杯外展角

2.6假体周围骨折 共有6篇文献、1154例纳入研究，各研究之间无显著异质性(P=0.24，I2=26%)，采用固定效应模型，效应量合并分析指标选用相对危险度(RR)，结果显示两种手术入路出现周围假体骨折发生率相当，差异性无统计学意义[RR=1.18，95%CI(0.57，2.34)，P=0.65]，见图7。

图7 DAA与DLA两组周围假体骨折

2.7术后6周HHS评分 共有3篇文献、477例纳入研究，各研究之间存在异质性(P<0.02，I2=73%)，采用随机效应模型，效应量合并分析指标选用WMD。结果显示术后6周髋关节功能评分DAA入路具有优势，差异有统计学意义[WMD=3.78，95%CI(0.36，7.20)，P=0.03]，见图8。

图8 DAA与DLA术后6周HHS评分

2.8术后3月HHS评分 共有4篇文献、554例纳入研究，各研究之间无异质性(P=0.05，I2=0%)，采用固定效应模型，效应量合并分析指标选用WMD。结果显示术后3个月髋关节功能评分DAA入路具有优势，差异有统计学意义[WMD=3.37，95%CI(2.86，3.87)，P<0.00001]，见图9。

图9 DAA与DLA术后3个月HHS评分

2.9术后1年HHS评分 共有4篇文献、546例纳入研究，各研究之间无异质性(P=0.006，I2=76%)，采用随机效应模型，效应量合并分析指标选用WMD。结果显示术后1年髋关节功能评分两种入路结果相当，差异无统计学意义[WMD=1.65，95%CI(-0.31，3.62)，P=0.10]，见图10。

图10 DAA与DLA术后1年HHS评分

2.10术中神经损伤 共有3篇文献、623例纳入研究，各研究之间无显著异质性(P=0.94，I2=0%)，采用固定效应模型，效应量合并分析指标选用相对危险度(RR)，结果显示两种手术入路出现神经损伤风险相当，差异无统计学意义[RR=4.47，95%CI(0.78，26.57)，P=0.09]，见图11。

图11 DAA与DLA神经损伤

2.11术后肌酸激酶 共有3篇文献、332例纳入研究，各研究之间无异质性(P<0.0001，I2=93%)，采用随机效应模型，效应量合并分析指标选用WMD。结果显示两种入路术后肌酸激酶水平差异无统计意义[WMD=-71.22，95%CI(-185.19，42.75)，P=0.22]，见图12。

图12 DAA与DLA术后肌酸激酶水平

2.12发表偏倚 手术时间是所有分析指标中纳入文献量最多，所以用该指标的漏斗图分析发表偏倚，结果显示该研究中存在部分偏倚，见图13。

3 讨论

近年来改善THA手术入路以提高患者预后和降低医疗成本，一直是关节外科医生关注的问题。为促进患者术后早日康复，许多改良微创手术也应运而生，在黄树森等[20]的荟萃分析中，已经证实了SuperPATH入路具有更好的临床效果。但传统入路，如DLA仍然是许多临床医生钟爱的手术方式之一。

图13 发表偏倚(手术时间)

1954年，McFarland和Osborne描述了几种版本的DLA，现代的DLA在1982年由Hardinge推广，通常也称为Hardinge或Transgluteal方法，是较为常用的手术入路[21]。直接前入路利用肌间隙进入到关节囊，有效地减少软组织损伤，利于髋关节功能早期恢复，也因此越来越受欢迎，但并发症发生率增多，如股外侧神经损伤与学习曲线长也成为部分学者选择其他入路的主要原因。基于目前的临床证据，最佳THA手术入路尚存在较大的争议，选择何种手术入路大部分取决根据个人的偏好、经验和患者具体情况[22]。近些年涌现出很多关于DAA入路与DLA入路的临床对照研究，但部分结果存在争议，因此对文献进行荟萃分析更新现有的临床证据十分必要。

本次研究发现两种入路的手术时间差异性并无统计学意义，这与zhao等[4]的研究结果相似。部分研究提示DAA入路学习曲线较长，但任何新技术发展都得经历漫长的摸索与改进，手术时间的长短更多时候取决于主刀的熟练程度，可能与入路关系不大[23-24]。为了便于暴露以及术中假体的安放，预计的手术切口长度可能会在术中延长，结果显示DAA入路具有手术切口较小的优势，因此在许多研究中已经将DAA作为一种微创手术的入路[25-26]。术中出血量的计算为术前1 d血红蛋白量与术后1 d的血红蛋白量的差值，结果显示DAA入路术中出血量较少，这可能与DAA入路从肌间隙进入关节囊对软组织损伤少相关。但是作为肌肉损伤后较为敏感的指标，肌酸激酶在术后的变化两者并无明显性差异。因此无论是手术时间、术中出血，还是手术切口，与术者对整个手术的熟练程度有很大关系，与手术入路相关性可能较小。

术后髋关节功能的改善程度往往是患者与医生最为关注的。研究发现，HHS评分在术后6周与3个月DAA入路具有更高的评分，术后1年两者无明显差异，这结果提示DAA入路更加有利于早期功能的恢复，与zhao等[4]研究不同的是，其将终末随访HHS评分合并分析发现两者并无明显差异。Agten CA等[27]利用MRI评估不同入路THA术后肌肉损伤程度，发现直接外侧入路导致的肌肉与肌腱损伤最严重，尤其臀中肌。但是手术入路引起的软组织创伤可能不是日常身体活动的限制因素，主要体现在出院后1～4 d患者的日常活动(直立时间、步行时间、步数)在两种入路中并没有明显的差异[28]。因此，DAA入路对功能恢复的优势可能仅限于早期以及轻微的活动，尽管两种入路的THA术后步态异常仍然存在，但这可能是其他因素所导致，如患肢肌肉萎缩及缩短程度、术前步态适应[29]。

周围假体骨折以及假体按放错误往往是毁灭性的，常需要二次手术翻修。以小于或者超出30°～50°作为髋臼杯按放失误来分析，DAA入路与DLA入路两者之间并无明显差异，在zhao等[4]的荟萃分析中已经证实，本研究也从另一方面证实手术入路不会影响术者对假体安放角度的判断。术中假体周围骨折在两种入路中的差异性并无统计学意义，这也符合部分研究结论，尽管DAA入路学习曲线长但随着经验的增加并发生症率也随之降低[24]。神经损伤尤其股外侧皮神经损伤发生率高是DAA局限性之一，但并不影响髋关节功能或Harris髋关节评分。此外本次研究结果也提示两种THA入路出现神经损伤机率相似，因此神经损伤的原因不仅与切口位置、解剖平面相关，可能与牵开器放置、张力和软组织处理以及外科医生经验也相关[30-31]。

DAA入路对软组织损伤较少，从理论上，更加符合临床医生施展THA手术的需要，现有的证据以及结合本次研究结果表明，在手术时间、手术切口、术中出血量以及早期髋关节HHS评分等方面，DAA入路优于DLA入路。但这些指标在许多临床对照研究中存在较大的主观性，缺乏统一的标准；此外本次研究指标所纳入的文献存在较大的异质性，纳入文献较少无法进行亚组分析，也是本次研究的局限性。因此DAA在临床上是否优于其他入路，在未来研究中需要长期随访观察远期疗效以及更高质量的临床对照研究试验进一步证实。