Wellen 综合征一例

安宣齐，杨艳敏

1 临床资料

患者男性56 岁，长期有高血压、高脂血症及吸烟史，从未接受正规药物治疗，本次因“活动性心前区疼痛1 周，加重2 日”于2018 年12 月4 日至阜外医院急诊就诊。患者近1 周内平地步行50～100 m即可诱发胸痛症状，否认休息时发作，发作时伴气短、心悸，每次休息数分钟可自行缓解。2 日前胸痛症状明显恶化，表现为胸痛程度加重，且每次持续时间延长至近30 min。来诊查体血压172/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双上肢对称，心率62 次/min，余未见明确阳性体征。急诊时首份心电图提示窦性心律，左心室高电压，aVL 导联显示ST 段压低0.05 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高0.05 mV，V3～V6导联ST 段压低0.1 mV，V2～V3导联T 波高尖（图1）。

图1 患者至急诊时首份心电图

动态复查心肌梗死（心梗）三项、D-二聚体、动脉血气分析未见异常。当时考虑诊断“胸痛待查，初发劳力性心绞痛可能性大，冠状动脉粥样硬化性心脏病可能性大，高血压病3 级，高脂血症”，予以留观，且给予双联抗血小板、调脂、扩张冠状动脉、稳定心率等治疗，患者夜间卧床休息后未再诉胸痛发作，血压稳定于110/70 mmHg。

患者次日晨起复查心电图与前相比，新见V1～V3导联 T 波双向，且V5～V6导联T 波较前低平。同时I、aVL 导联ST 段较前抬高，V2导联ST 段较前轻微抬高，V3～V6导联ST 段恢复基线水平（图2）。晨起心梗三项仍正常。

图2 患者来院12 h 后无症状时复查心电图

患者来院24 h 后行冠状动脉造影提示左前降支中段95%狭窄，远段80%狭窄，回旋支远段50%狭窄，第2 钝缘支近段80%狭窄，右冠近中段弥漫50%狭窄（图3）。于左前降支置入支架2 枚，第2钝缘支近段行球囊扩张术。结合病史，心电图表现，诊断为Wellen 综合征。

术后予以双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、调脂、稳定心率、扩张冠状动脉治疗，患者症状完全缓解。患者术后1 个月门诊随诊复查心电图提示，胸导联T 波双向已消失且恢复为高尖T波，I、aVL 导联ST 段恢复基线，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高如前。

图3 患者来院24 h 后冠状动脉造影提示左前降支中段及回旋支远段重度狭窄（红色箭头指向左前降支病变）

2 讨论

Wellen 综合征首次由荷兰医生Wellen 和他的学生De Zwann 提出。他们最初于1982 年单中心回顾性分析了145 例以初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛或心梗后进行性心绞痛为表现的患者资料，其中26 例患者的心电图共同具有2 种特征性改变：（1）V2～V3导联的ST 段位于等位线或轻度上凸型抬高小于0.1 mV，且成角60～90°续接对称倒置的T 波。（2）V4～V6ST 段低于等电位线且呈上凸型，成角120°续接深倒T 波[1]。虽然患者入院心肌酶均正常，且心绞痛症状最初可被药物有效控制，但随后其中12例先后发作急性心梗并有3 例因此死亡[2]。剩余13例患者接受冠状动脉脉造影，发现12 例均罹患左前降支近段超过90%的重度狭窄[1]。进一步长达5 年的单中心前瞻性研究发现1 260 例不稳定心绞痛患者中204 例心电图具有此变化，其中180 例接受了冠状动脉及左心室造影，结果100%存在左前降支病变，且33 例为完全闭塞伴侧支循环形成，其余患者冠状动脉平均狭窄程度高达85%[3]。门诊随访亦发现心电图改变经成功血运重建后在术后6 个月内大多消失[3]。他们遂将以此特征性心电图为核心表现的临床情况称为Wellen 综合征。其临床及心电图诊断标准为：（1）既往有心绞痛病史；（2）心电图改变在无症状时出现；（3）心肌酶化验多正常；（4）心电图V2～V3导联T 波倒置或T 波双向，且ST 段位于等电位线或轻度升高小于1 mm。（5）心电图胸导联无Q波[3]。本文作者通过Pubmed 搜索，1982～2018 年期间共计14 篇个案报道囊括诊断为Wellen 综合征的患者16 例，其中1 例患者在术前完善运动心肌显像显示一定程度可逆的前壁心肌缺血[4]。1 例患者在入院1 h 内进展至急性广泛前壁心肌梗死[5]。1 例患者在3 年内反复发作2 次心肌缺血均符合Wellen 综合征诊断[6]。1 例患者在无症状时有Wellen 心电图表现，在胸痛发作时心电图有前壁导联抬高[7]。虽然心电图改变是Wellen 综合征的诊断核心，但单纯依此心电图改变本身能探测不稳定性心绞痛患者中罹患左前降支重度狭窄的敏感度仅69%，特异度89%，阳性预测值达86%[8]。同时心电图改变还需与其它临床情况如急性心肌炎、急性心包炎、急性肺栓塞、左心室肥厚、洋地黄效应、束支传导阻滞、预激综合征等鉴别[3，9-10]。故临床病史在Wellen 综合征的诊断中亦非常重要。

本例患者以初发劳力性心绞痛为表现，来就诊后最初药物治疗可有效控制心绞痛症状，但在随后12 h 内心电图在患者无症状时出现V2～V4导联T 波双向动态改变，而多次复查心肌酶谱均维持正常。考虑本患者符合典型Wellen 综合征表现，完善冠脉造影提示左前降支中段重度狭窄。患者的I、aVL导联ST 段改变可能与患者同时合并回旋支远段狭窄相关。及时的血运重建除了缓解患者的心绞痛症状外，1 个月后该患者的心电图亦恢复至基线水平。提示临床应高度警惕这类患者，早识别早处理，避免造成后续严重缺血或心肌梗死。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突