从营卫及经络理论探讨桂枝汤在眼科疾病中的应用

朱凤娟 周小容

桂枝汤被誉为《伤寒论》群方之冠，桂枝汤之证为太阳中风证,又称桂枝汤证、营卫失和证、表虚证，纵观桂枝汤之条文,其功效为解肌祛风,调和营卫,主治证候为发热、汗出、恶风、头痛、鼻鸣、干呕、脉浮缓[1]。现代运用桂枝汤除遵从原方主治, 治疗汗证、体虚外感、妊娠恶阻外, 还较多地用于治疗过敏性疾病、失眠、痹症、更年期综合征等。可见，在遵从病机、主症的基础上，桂枝汤可灵活使用于各科疾病。陈达夫在其著作《中医眼科六经法要》[1]中记载：“目暴病，白睛红赤，色泽鲜红，大眦内震廓血丝较粗，或赤脉自上而下，或黑睛呈星点翳者，兼见微恶风，或巅顶脑顶痛，或半边头肿痛，鼻鸣或不鸣，脉浮，当诊断为太阳表虚伤风，治则，温散表邪，方药，桂枝汤”，对此，先生并未作进一步阐述。笔者试从营卫理论，经脉循行，结合典型案例，探讨桂枝汤在眼科疾病中的应用。

1 桂枝汤守中气，调营卫

1.1 桂枝汤组成《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》:“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。桂枝汤方，桂枝三两，芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。”

1.2 桂枝汤方义桂枝汤以君药命名，桂枝辛温，温经通阳，发散风寒，芍药酸苦微寒，敛阴和营，桂芍等量相配，辛散酸敛，开合相因，解表之中寓以敛汗养阴，散中有收，营卫得以调和。生姜辛散止呕，以助桂枝，大枣味甘补中，以助芍药，炙甘草得中和之气，益气补中，与桂枝生姜相合，辛甘化阳，与芍药相合，酸甘化阴，刚柔相济以相和。生姜、大枣、炙甘草温养脾胃之气，固守中土，使津液生化有源，故称桂枝汤“外证得之，解肌祛邪，内证得之，调脾胃，和阴阳”。笔者认为，桂枝汤治疗营卫不和证,是在于使营卫相合,营卫恢复了正常的生理功能,阴平阳密,则诸证自除。

1.3 桂枝汤调脾胃从桂枝汤的组方中可见，张仲景在治疗外感病时是十分重视脾胃的，这种“以脾胃为本”的学术思想可追溯到《黄帝内经》。人体后天生化之源在于脾胃，土为万物之母，非土不能生物，土旺则万物昌，人体脏腑百骸才能得到滋养。《灵枢·决气》记载：“六气者，各有部主也，其贵贱善恶，可为常主，然五谷与胃为大海也”。指出精、气、津、液、血、脉六者的生成均依赖脾胃健运和饮食物的精微化生，《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”可见，营卫也来源于水谷之气，均由脾胃运化的水谷精微之气所化生，所以营卫与脾胃的关系最为密切，只是清浊不同、内外有异、精悍之别。营与卫均为水谷所化生之气, 营行于脉中, 属阴;卫行于脉外, 属阳。因此，桂枝汤调和营卫之功，一方面是通过补中气，调脾胃实现的。

1.4 营卫和谐，气机通畅生理状态下,卫在脉外是依傍着脉道而行,营在内, 卫为之固守, 二者处于和谐状态, 正如《素问·阴阳应象大论》所说：“阴在内, 阳之守也;阳在外, 阴之使也”。对此，张景岳注释说:“卫主气而在外,然亦何尝无血,荣主血而在内,然何尝无气。故荣中未必无卫,卫中未必无荣,但行于内者称之为荣,行于外者称之为卫,此人身阴阳之道,分之则二,和之则一而已。”卫在外,除了执行它温煦、防御、调节体温的功能外,还要向内和于营气。而营在内,除了执行它的化生血液、营养全身的功能外,还要向外和于卫气,此所谓营卫和谐。

2 营卫与目的关系

2.1 卫气司目之开合《灵枢·卫气行》：“是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳，循背下至小指之端。其散者，别于目锐眦，下手太阳……行阴分，复合于目，故为一周。”此条详细记载了卫气的循行，黎明平旦之时，卫气从目内眦(睛明穴)上行于头部，沿项后足太阳膀胱经下行，并分向各阳经散行至足，入足少阴经行于阴分，循足少阴之别跷脉，上行合于目，交汇于足太阳膀胱经(睛明穴)，《灵枢·寒热病》中讲到:“足太阳有通项入于脑者……在项中两筋间，入脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”。从条文中可见卫气通过阴阳跷脉散布全身，昼行于阳，夜行于阴，并起止于足太阳膀胱经睛明穴。卫气循行正常与否直接关系阴阳消长盛衰，目之开合及寐寤，正如《灵枢·大惑论》中说到：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣……卫气留于阴，不得行于阳。留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”[2]

2.2 营卫濡目“卫气”的主要功能与作用，是温煦肓膜与肌肉皮肤；抗御外邪；调节腠理的开合；维持阴阳平衡，同时，卫气承担着人体部分滋养的功用，即滋养、濡润卫气所至之所。“营气”的功能与作用，是“化生血液”，濡养脏腑与四肢百骸。营卫相携循行于脉道内外，共同发挥滋养脏腑与形体的作用。《灵枢·脉度》：“跷脉者，少阴之别，起于然骨之后……入頄，属目内眦，合于太阳，阳跷而上行，气并相还，则为濡目，气不荣，则目不合。”说明营卫之气循阴阳跷脉而濡润于目。对此，张景岳在《类经·九卷·经络类》做出了释义：“阴跷，阳跷之气，并行回还而濡润于目，若跷气不荣，则目不能合。”

2.3 营卫不调，目失所养柏莉娟等[3]将营卫不调总结为三点：①营卫不足，《灵枢·刺节真邪》曰：“荣卫稍衰，则真气去” ；②营卫不行，《素问·热论》言：“荣卫不行，五脏不通，则死矣”，《伤寒论·辨脉法》曰：“荣卫不通，血凝不流”；③营卫不和，《伤寒论》曰：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。”[4]对于营卫的病理，仲景论述颇多，如卫强营郁、卫强营弱、卫弱营和、营卫俱弱等。无论营卫出现哪种失调，都会导致其抗邪、温煦、濡养等功能的失常，营卫之气所行之处皆失所养，《素问·逆调论》所说:“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁不用。卫气不得泄越故外越”。《素问·调经论》：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”《灵枢·营卫生会》云:“此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气悍滑疾，见开而出，故不得从其道”，据内经所述，营气病可见肌肉枯、气道涩、昼不精、夜不瞑等症，卫气病可见寒热、漏泄等症。王明杰教授[5]认为“玄府不病, 则营卫流行、气血畅通” “玄府郁闭为百病之根”, 升降出入平衡失调, 精不上注于目, 精津互不相渗, 神光不越, 目窍不通, 目病由生。反之，营卫失和，则气机升降出入失常，目之玄府闭郁，目无所养而失用。结合陈达夫《中医眼科六经法要》运用桂枝汤治疗急性结膜炎的条文可知，风寒之邪客于太阳，卫气浮盛于外而受邪，导致卫气(阳)不循常道，气机乖戾，其剽悍之性奋起抗邪，不能固守营气(阴)，卫气内伐，同时消耗营阴，太阳经气逆乱，邪气闭阻目中玄府，目窍失去濡养，由于结膜为气轮外层，位居眼球之表，最易受外邪侵袭，故可见“目暴病，白睛红赤，色泽鲜红，大眦内震廓血丝较粗，或赤脉自上而下，或黑睛呈星点翳”，《中医眼科全书》[6]中玄府学说认为:“人之眼耳鼻舌意神能为用者, 皆由升降出入之通利也, 有所闭塞者不为用也”。太阳经受邪, 风寒邪气闭阻玄府, 营卫失调, 气机不畅, 气、血、津液升降出入障碍而导致目窍失用。桂枝汤“益阴和阳，调和营卫”，意在调和中气，发散太阳寒邪，使卫阳得以宣通循常道而散邪，营阴得以内守且资化源，如此营卫和谐，邪去正安，经络通畅，气血津液升降出入有序，太阳表虚中风之眼病可愈[7-9]。

3 典型案例

丁某，女，36岁，2019年11月20日因“双目红赤伴顶枕部头痛2 d”于眼科诊断为“急性结膜炎”，用药后症状无缓解，要求中医治疗，刻诊：双目白睛红赤，色泽鲜红，迎风流泪，畏光，恶风，顶枕部疼痛如棒击，二便正常，舌质淡胖，薄白腻苔，脉浮缓。中医辨证：太阳表虚中风，予桂枝汤原方2剂：桂枝45 g，白芍45 g，炙甘草30 g，大枣30 g，生姜45 g。2 d后患者复诊，诉服药1剂，顶枕部疼痛已去八九，白睛红赤亦减大半，尽剂诸证悉除，患者恐眼疾复发，要求巩固治疗，遂再予桂枝汤原方减量以调和营卫。

按：伤寒之法用于眼科，是否小题大做？陈达夫在《中医眼科六经法要》中明确指出“眼病不离六经”“目病在腑为表，在脏为里，暴发为表，久病为里，在腑当升散，在里应温补，暴发易治，久病难疗。”六淫为害，症状多端，但只要病因病机相同，伤寒方都是适用的，此患为太阳表虚中风，风邪突袭毛窍，毛窍不闭，故恶风，寒邪阻滞头项间太阳经络，顶枕部疼痛如棒击，皆为太阳经受邪的症状，太阳经气逆乱，邪气闭阻目中玄府，目窍失去濡养，所以双目白睛红赤，迎风流泪且畏光。予桂枝汤原方能取得速效，是对前辈灵活运用中医理论解读病象，深刻理解伤寒方的进一步探索。