赵进喜教授治疗糖尿病临床经验*

朱 波 李 琨 董玉山

糖尿病是一种以高血糖为主要特征的代谢性疾病[1]。目前一般学术认为肥胖、遗传、饮食、运动等因素导致机体胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足是2型糖尿病主要的发病机制[2]。主要的治疗手段有注射胰岛素或口服降糖药物[3]。此外，生活习惯的改变，如饮食控制、加强运动等非药物治疗方案也是非常必要的。作为一种常见慢性疾病，目前我国发病人数已达1亿，严重影响着人民的健康与生活。所以总结一种行之有效的治疗经验是十分必要的。

赵进喜教授，博士生导师，国家中医药管理局内分泌重点学科带头人、糖尿病肾病重点研究室主任，中华医学会糖尿病分会名誉副主委。长期从事糖尿病及其并发症的中医药防治与研究工作。赵老师从医30余载。广拜名师、熟读经典、博采众方，对糖尿病的治疗积累了丰富的临床经验，临床疗效显著，笔者有幸跟师学习，现将赵进喜教授治疗糖尿病经验总结如下。

1 对糖尿病病机的认识

传统中医学中并无糖尿病一词。现代医家根据本病口渴、多饮、多尿、消瘦等临床表现，认为与古籍《素问·奇病论》中的消渴最为相近。清代医家张锡纯在其著作《医学衷中参西录》中第一次明确提出消渴等同于西医糖尿病这一观点。祝谌予先生[4]则认为糖尿病虽属中医“消渴”范畴但不能简单等同于消渴病，比如有些患者临床表现符合中医“三消”症状，但血糖水平却正常，也有血糖值已达糖尿病诊断标准，但却无三多一少的症状。赵进喜教授指出，临床上糖尿病患者体型消瘦的不多，反而形态肥胖的偏多，很多患者在不知不觉中已经发病。关于本病的病因病机，目前一般学说认为本病的病因是禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度，根本病机是阴虚为本，燥热为标[5]。赵进喜教授则认为内热导致热伤气阴为本病的基本病机[6]，《黄帝内经》中有关糖尿病的病名除了“消渴”，还有“脾瘅”“消瘅”。“瘅”,热症也。国医大师吕仁和教授认为“脾瘅”“消渴”“消瘅”分别对应于糖尿病的前期、临床期与并发症期，是一个疾病在发展过程中的不同阶段。而“热伤气阴”这个病机始终贯穿于其中。其中“热”是造成气阴两虚的根本原因，正如《黄帝内经》中“壮火食气”所述，“壮火”是指人体过亢的阳气，属病理之火，空耗水谷精微，大量消耗正气，产生消谷善饥、神疲乏力等症状。同时热盛伤阴，火热之邪属阳邪，易消灼阴液、迫津外泄，造成口渴多饮、潮热盗汗的临床表现。所以糖尿病患者临床上虽多有阴虚证、气阴两虚的表现，但那只是内热伤阴耗气，阴损及阳的结果，包括糖尿病后期多种并发症所表现出的气血瘀滞，实际上也是热伤气阴所造成的。赵进喜教授在强调内热在病机中的重要性的同时还指出，也要重视患者体质的辨识。

2 治疗经验

关于糖尿病的中医治疗，赵进喜教授经过详读古籍，并结合多年临床经验创新性地提出了辨体质、辨病、辨证三位一体诊疗模式[7]，并结合吕仁和教授的“二五八”糖尿病防治方案，形成了一套独具特色的糖尿病诊治经验，在临床中取得了非常好的疗效。现总结如下。

2.1 衷中参西的治疗方案 赵进喜教授师从于国医大师吕仁和先生，吕老根据糖尿病的疾病特点创立了“二五八”糖尿病防治方案[7]。赵进喜教授传承了吕老的思想，并在临床中结合本人经验加以灵活运用，形成了具有整体观念、中西合璧的糖尿病治疗方案。治疗目的定为健康与长寿。并通过血糖、血脂、体质量、血压、症状等多种生化指标与临床表现来观察疾病发展，并制定相应的治疗方案。赵进喜教授治疗糖尿病强调首先应以患者的的健康长寿为治疗的目标，不能单单把治疗局限在控制血糖，控制血糖是手段，不是目的，最终目的还是延长患者寿命，提高患者生活质量，让没有并发症的患者尽量不产生并发症、已经产生并发症的患者并发症不要再发展，让患者充分享受生活。这一点上与目前现代医学所主张的“生物—心理—社会”医学模式不谋而合，健康不再局限于躯体范畴，而是心理和社会适应性等多方面因素的综合体。既要解决患者血糖升高的主要矛盾，同时也要兼顾疾病所引起的其他躯体不适感以及疾病带来的紧张、焦虑等心理因素，所以赵进喜教授在进行药物治疗的同时，也会与患者详细交谈，并做一些疾病科普活动，以化解患者对疾病的恐惧，给患者以战胜疾病的信心。治疗过程中，不仅观察患者舌脉等中医症候的变化，同时也参考西医理化指标的变化来调整治疗方案。主要有血糖、血脂、血压、体质量以及临床症状等方面。并根据这五项指标的变化来指导患者的治疗。首先密切观察血糖值，糖尿病又叫高血糖症，所以血糖值的变化是本病最主要的观察指标，治疗重点也是围绕着将血糖控制在合理范围内，而不是越低越好。血糖过低有晕厥的风险，并且低血糖的发生会升高心血管疾病的发生几率。所以赵进喜教授建议患者的空腹血糖应控制在5～7 mmol/L，餐后血糖控制在7～9 mmol/L。除了空腹与餐后两个血糖值，还有糖化血红蛋白这个近期血糖的平均值，也是治疗的重要参考指标。血压、血脂过高可以造成动脉粥样硬化，而糖尿病死亡最多的就是心脑血管疾病，所以控制血糖对延长患者寿命，减少并发症的产生有着重要作用。体质量过高易产生胰岛素抵抗、增加心脑血管系统并发症产生的几率。过低则容易出现低血糖、抵抗力下降等情况。其他系统症状的产生则是对并发症出现的提示。治疗上主要采取以下8种方案，包括基础性的三项、选择性的五项。基础性的三项是通过生活方式的干预来进行防治，即饮食、运动、心理的调整，适用于所有的糖尿病患者，赵进喜教授将其概括为“少吃点、多动点，想开点”。五项选择性措施则是根据患者的具体情况来进行选取，强调个体化、针对性的治疗，包括口服西药、应用胰岛素、口服中药、针灸按摩、气功。方案中既包括药物与非药物治疗，又包括中医与西医治疗，充分体现了包容的精神，以及中西医结合的精神。

2.2 辨体质、辨病、辨证三位一体诊疗模式 辨体质，赵进喜教授在临床上十分重视辨体质，指出针对不同体质的患者，其疾病的治疗方针，应该有区别，养生防病的调护手段也应有所不同。体质是一个人在固有先天禀赋的基础上，再结合生命过程中的获得性因素所形成的一种相对稳定的生理和心理综合特性[8]。不同体质的产生，其实质是人体脏腑功能出现了偏颇，气血阴阳出现了失衡，而还未达到疾病的程度。体质对疾病的易感性影响，正如《素问·厥论》中所记载，阳虚体质的人就易生寒厥，而阴虚体质的人则易生热厥。此外体质对疾病的发病趋势也有影响，中医所谓“从化”，同样的病因，因体质不同而产生不同疾病，同样的疾病，因体质的不同而出现不同证候，表现为不同的舌脉、症状以及体征。中医对体质的划分有很多种，包括阴阳分类、五行分类、脏腑分类等。赵进喜教授在广拜名师、熟读经典的基础上结合多年的临床经验，认为郑元让根据《伤寒论》“三阴三阳”理论，以机体脏腑的功能状态为依据提出的“六经人”学说对体质分类较为适合[9]，并在此基础上以阴阳学说为指导，提出用以概括人体六大系统功能的“三阴三阳体质”学说。即太阳体质、少阳体质、阳明体质、少阴体质、太阴体质、厥阴体质，并根据虚实阴阳等因素又进一步将体质细分为十八种亚型。因此，对于糖尿病患者虽根本病机都是内热，但因每个患者体质的不同，具体临床表现以及并发症也略有不同。辨病，赵进喜教授曾说过，中医提倡辨证论治，强调辨证的重要性，但并不意味着，就忽视辨病的重要性。被誉为“方书之祖”的《金匮要略》就是一部按照疾病来分类论述的著作。另外，清代名医徐灵胎也提到了“欲治病者，必先识病之名”，任何疾病都有其特定的临床表现，并且对应其临床表现还有其独有的基本病机，基本病机在疾病的发生发展过程中始终贯穿其中。对疾病的治疗以及预后转归上具有指导意义。所以不同疾病因其基本病机不同，预后会有不同，治疗原则也应不同，治病应先判断患者所患疾病，再根据其基本病机来制定相应的治疗方案。赵进喜教授在遣方用药中十分重视对辨病的认识，提出治疗中要守病机，根据疾病的基础病机来进行治疗。具体到糖尿病，因为基本病机是“热伤气阴”，所以，内热这个基础病机在疾病的发展过程中，始终起到主导作用，气虚、阴虚、气阴两虚等证的出现，都是因为内热导致伤阴耗气的结果。并且糖尿病继发的各种并发症也是在热伤气阴的基础上形成的。因此，在治疗上要注重“谨守病机”，以清热为主要治疗原则，同时兼用补虚、化瘀等疗法，做到标本兼治[10]。辨证，辨证就是根据四诊所采集到的患者临床症状以及体征，进行综合分析，得出疾病的病因、性质、部位、病势，从而为治疗疾病提供依据。赵进喜教授在谨守糖尿病“热伤气阴”这个基本病机的同时，根据患者体质以及具体临床症状的不同表现将疾病分为以下几个证型：肠胃热结者多表现为口渴引饮，消谷善饥，舌红苔黄，脉滑数。治法：清泻胃火，通腑泄热。方用增液承气汤合三黄丸加减。湿热困脾者多表现为纳食不香，口干黏腻，头晕头重，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：芳香化湿，苦寒清热。方用芩连平胃散合四妙散加减。肝经郁热者多表现为口苦咽干，口渴引饮，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数。治法：泄热化湿，清肝解郁。方用小柴胡汤、大柴胡汤和栀子清肝饮加减。痰火中阻者多表现为头晕烦闷、失眠多梦，口中黏腻，脘腹胀满，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清火化痰，方用黄连温胆汤、小陷胸汤加减。肝阳上亢者多表现为头痛眩晕，口苦咽干，烦躁易怒，舌边红，苔黄，脉弦。治法：平肝熄风，滋阴潜阳，方用天麻钩藤饮加减。痰湿阻滞者多表现为形体肥胖，口中黏腻，神疲嗜睡，舌苔白腻，脉滑。治法：化痰除湿，健脾助运，方用二陈汤、白金丸合指迷茯苓丸加减。气机郁滞者多表现为情志抑郁，善叹息，舌苔起沫，脉弦。治法：疏肝理气，柔肝健脾，方用逍遥散、四磨汤加减。血脉瘀滞者多表现为但欲漱水不欲饮，肌肤甲错，颜面瘀斑，舌紫暗，脉弦。治法：活血化瘀，通络行滞。方用桃红四物汤、桃核承气汤合下瘀血汤加减。赵进喜教授认为辨体质是辨病的基础，不同体质的糖尿病患者，因体质的不同而出现不同证候，发展出不同的并发症。辨病是辨证的基础，只有明确疾病的基本病机才能进一步确定大的治疗方向，而辨证是选方用药的基础，只有明确了患者疾病的具体分型才能针对性地选用适合的方药。辨体质、辨病、辨证在疾病的治疗过程中是辨证统一的，是中医个体化治疗与辨证论治的具体体现。

3 病案举例

闫某，女，36 岁，2019年7月25日初诊。 主诉：半月前体检发现血糖升高，患者空腹血糖9.8 mmol/L，餐后血糖最高达12.3 mmol/L，尿糖(1+)，就诊前未口服降糖西药。患者有糖尿病家族史，形体偏胖，平素自觉头身困重，偶有眩晕,现口黏,口渴而饮水不多,脘腹胀满,小便偏黄,大便不爽，带下量多。舌体胖大，边有齿痕，舌质红,苔黄腻，脉滑数。诊断为消渴(湿热困脾)。治疗应以清利脾胃湿热为主，方以黄连平胃散加减。方药组成：炒苍术15 g，炒白术15 g，黄连10 g，茯苓30 g，厚朴10 g，炒薏苡仁30 g，黄芩15 g，炒栀子10 g，藿香10 g，砂仁5 g。14剂，水煎服。同时嘱患者少食，多运动。 复诊：服药后头沉、口干症状缓解。 舌红苔薄黄，脉滑数。继予上方加佩兰、泽泻各 10 g 以增强去湿力量。14剂，水煎服。三诊：患者述服药1月来，口干、口黏等自觉症状明显减轻，空腹血糖降至约6～7 mmol/L，餐后血糖达到8～9 mmol/L，尿糖转阴。偶有胸闷，无其他不适，纳眠可，二便调。舌红胖大，苔薄黄，脉滑。原方不变，继续服药30剂，以巩固疗效。 嘱少食、适量运动，畅情志。

按：患者平素喜食肥甘厚味，不爱运动，属阳明体质，脾虚不运，湿邪日久郁而化热。方中黄连、黄芩、栀子清热燥湿，苍术、白术燥湿健脾，茯苓、炒薏苡仁健脾、利水渗湿，厚朴、砂仁温脾开胃，化湿行气，藿香化湿醒脾。诸药合用起到清热燥湿、健脾行气的功效。

4 小结

目前虽然糖尿病的治疗方案已经很多，但在临床上，常有患者血糖值虽已达标，但糖尿病导致的口干口渴、皮肤瘙痒、潮热盗汗等症状并未得到有效缓解。而赵进喜教授认为控制血糖只是治疗糖尿病的手段，而非目标，真正的治疗目标应是患者的健康长寿，要在降低患者血糖水平的同时治疗其所产生的临床症状，从而提高患者的生活质量，不能只关注血糖值。这种以人为本的治疗理念在糖尿病的防治中应加以推广。同时，赵进喜教授在临床上用西医的生化结果作参考，采用中医辨证论治、整体观念的思路去诊治疾病，不拘泥于纯中医，并创造性的提出了三位一体的治疗模式，对糖尿病的中西医结合治疗提供了新的思路。