对三级公立医院医师薪酬制度改革的意见与建议

●李 萍 董音茵

三级公立医院医师是优质医疗资源的主要提供者，目前我国高质量医疗供给稀缺，而相对落后的医师薪酬制度又造成现有医疗人才的流失。2015 年国务院颁布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求三级医院主要对急危重症、疑难复杂疾病进行诊断和治疗，重点是发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用。作为完成承担以上任务的主要承担者-- 医师，如何通过完善的薪酬制度激发他们的积极性，引导他们提供更多且质量更高的医疗服务，提高学科和技术水平，有效减少过度医疗，保障公立医院公益性和可持续发展，是医改需重点关注的问题。

一、三级公立医院医师薪酬制度现状和改革必要性

目前我国三级公立医院医师薪酬主要包括基本工资、津贴和绩效工资，只有奖励绩效与医师个人贡献相关，通过医院绩效分配方案来确定。据丁香园中国医生薪酬调研报告，2017 年中国医师的平均薪酬是9.55 万，医师现有薪酬与期望薪酬相差甚远，医师对薪酬表示非常满意和较满意的仅占7.5%，有62.2%的医师对自己的薪酬水平不满意。薪酬水平低下、绩效激励不足，是现下三级公立医师薪酬的普遍现象。

医师薪酬制度改革，是医师群体的需求，也是我国医疗卫生体制改革和医院事业发展的需要。医疗卫生行业目前正处于快速变革时期，三级公立医院面临的内外环境日趋复杂和严峻：随着医改的深化，分级诊疗制度、医保付费方式改革、药品耗材零差价等政策不断推进；同时，国家放开社会资本进入医疗行业，互联网医疗快速发展，高端医疗专业人才的流失风险进一步加剧。三级公立医院的医师，是学识和经验高度结合的专业人才，培养周期长、知识和技术水平专业化程度高、执业压力和风险大，而医院对其约束相对较低，亟需建设科学合理的医师薪酬制度，提升医师工作热情和获得感，以留住核心人才-- 医师，增强医院的竞争力。

二、三级公立医院现行医师薪酬制度存在的问题

（一）医师薪酬制度没有体现行业特点，过低的薪酬可能会诱发医疗道德风险和造成人才流失

《中国医师执业状况白皮书》显示，医师每周平均工作时长为51.05 小时，且工作压力和心理压力普遍很大，自我价值实现等方面的满意度均低于其他行业，现有薪酬水平与医师的付出不匹配。根据亚当斯(J.S.Adams)的公平理论和劳动价值补偿理论，当医师薪酬低于价值时，工作积极性就会受到影响，而做为一个“理性经济人”，他会潜意识的增加收入渠道，补足到期望薪酬，导致灰色收入地带出现，在诊疗过程中可能会产生医生诱导需求现象，引发医疗道德风险。加强临床路径管理有助于减少诱导需求行为，但由于医师工作的复杂性和过程的难以控制性，并不能完全杜绝过度医疗行为，造成医疗费用的上涨和医患关系的恶化。

与医师贡献不匹配的过低薪酬，也会造成高端医疗专业人才的流失，影响医改进程。我国医疗领域存在的“看病难”问题主要集中在三级公立医院，根源是优质的医疗服务供给总量不足。做为增加供给侧改革的三级公立医院医师，担负着增加供给总量、提高医疗服务水平和医疗技术创新的任务，任务重压力大，当贡献和价值与薪酬水平严重不匹配，会造成医疗高端专业人才的流失。

（二）医疗补偿渠道单一，补偿机制不合理，价格动态调整机制缺乏

新医改后，我国三级公立医院的主要补偿来源三个方面：财政补助、医疗业务收入、其他收入，其中医疗服务收入占比在90%以上，补偿渠道比较单一。财政对三级公立医院的投入比例为7%左右，且地区均衡性差，最少的省份不到3%，医师薪酬主要靠医疗收入来补偿。

我国医疗服务价格由政府管控，医疗项目的收费标准没有随着经济发展和市场需求的变化进行调整，医疗服务价格严重偏离实际，没有体现医师工作的价值。在实行药品、耗材零差价后，医疗收入依赖于医疗服务价格的调整，由于医疗服务价格调整不到位和不及时，无法弥补药品、耗材零差价后的缺口，导致可供用来激励医师的薪酬总量减少。

（三）政策配套不够，操作层面的具体政策缺乏

三级公立医院是公益二类事业单位，执行的是事业单位工资制度，激励不够。尽管医改以来国家一直在尝试推动建立体现医疗行业特点的薪酬制度，中国医师协会也一直呼吁突破事业单位绩效工资总量，体现医师工作的价值，但由于操作层面的政策缺乏，医师薪酬制度改革进度缓慢。

在2016 年全国卫生健康大会的“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的“两个允许”前提下，2017 年人社部等四部委联合发布的《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，推动建立以公益性为引导、符合医疗行业特点、激励与约束并举的公立医院薪酬制度，但迄今为止没有操作层面的具体政策落地实施。

（四）三级公立医院目前实行的薪酬分配制度有待完善，运营精细化管理需进一步加强

目前三级公立医院对薪酬中绩效工资的分配方案，没有全国统一的标准，基本由医院根据运营状况自主确定分配政策，通常使用的绩效分配办法，如KPI、平衡记分卡等，基本都会和医师工作量挂钩，这种方法操作较为简便，数据容易从HIS 等信息系统中获取，有助于提高工作效率，但可能会使医师在医疗过程中进行诱导需求，出现过度医疗等不良现象，背离公立医院的公益性。

此外，三级公立医院多年来一直是依靠规模扩张的粗放型管理，成本管控意识不强，造成不必要的浪费，挤占了提升医师薪酬的资金来源。

三、对策和建议

（一）完善医疗补偿机制，增加医师薪酬补偿渠道

1.增加财政投入，落实政府办医六项责任。公立医院的公益性，是政府主导下公益性，需要政府进行扶持，但由于国家对卫生投入没有具体指标约束，导致公立医院的财政收入有很大的不确定性和不均衡性，且补偿力度明显不足，六项责任没有完全落实。实行药品和耗材零加成后，还需要公立医院自身承担价格补偿和财政补偿之后的13%左右的缺口，药事服务成本和耗材服务成本无法得到弥补，导致医师薪酬的来源减少。政府需加大对三级公立医院的补偿力度，落实医改政策和办医六项责任，增加医院的医师薪酬来源，使医院有能力提高医师薪酬。

2.建立符合经济规律的医疗服务价格体系和动态调整机制，合理体现医师价值。医疗服务价格是政府指导定价，一直偏离市场价值，背离价值的医疗服务价格，医师的劳动力价值严重低估，挫伤了医师工作热情和工作获得感，影响了医院收入和医师薪酬来源，也造成医疗服务市场的各种乱象。因此，政府应尽快建立符合经济规律的、科学的医疗服务价格体系和动态调整机制，正视三级公立医院医师社会贡献价值，增加医院医疗技术收入，从而增加医师薪酬供给量。

3.进一步落实医师多点执业政策，增加医师获取正当报酬的途径。2009 年发布的《关于医师多点执业有关问题的通知》，标志着医师多点执业的合规化。多点执业让高水平的医师获得合理合法的报酬，弥补体制内收入的不足，同时能均衡医疗资源。但受制于医院管理的影响，三级公立医院的管理者担心高水平的专家人才流动后会损伤医院利益，经常会有各种限制条件，距离医师自由执业还有很大距离。

（二）尽快出台操作层面的具体政策，落实“两个允许”

“两个允许”体现了国家对医务人员的关心与爱护，为医疗行业薪酬改革指明了方向。相关部门应尽快出台操作层面的具体政策，将“两个允许”落到实处，制定合理的结余分配政策，平衡好事业发展和人员激励的关系，在保障医院事业健康发展的前提下，提高人员激励比例，建立符合三级公立医院特点的医师薪酬制度，凸显医师职业的知识技能高、责任压力大、复杂性高、风险大的特点，让医师薪酬改革有据可依，推动医改进程深化。

（三）医院要提高运营精细化管理水平，建立科学的医师薪酬制度

1.加强医院内部精细化管理，控制成本，增加医师薪酬总量的供给。以提升医院综合实力为目标，以管理创新和技术创新为手段，加强内部精细化管理，改善收入结构，构建全方位成本管理体系，采取有效措施加强成本管控，提质节能降耗增效，降低成本支出，增加医师薪酬总量供给，为提升医师薪酬腾出空间。

2.建立符合三级公立医院职能的医师薪酬激励体系。医院在设计医师薪酬方案时，要以医院战略目标为导向，综合考虑三级公立医院的功能、定位，构建多重多元的绩效考核方案，注重医疗服务质量、学科水平、技术创新。三级公立医院医师薪酬制度要体现公益性、医疗服务质量、技术难度，弱化医师的薪酬收入与工作量的联系，有效减少诊疗过程中的诱导需求行为，引导医师从传统的依靠工作量获取薪酬的方式，转变为以病人满意度、手术难度、收治病种等质量指标上来，建立有活力的医师绩效考核制度，提高医师工作热情，充分发挥三级公立医院医师诊疗水平高超、技术创新能力强的优势，引领区域医疗技术和学科发展。

四、结束语

我国三级公立医院的医师收入与西方发达国家同级别医师收入存在较大的差距，与他们的社会贡献严重不成比例，提高医师合法收入，调动他们的主观能动性，增加医疗供给总量、提升医疗服务质量，缓解“看病难”问题；同时，当医师薪酬达到期望薪酬后，他们的受尊重感和满足感进一步提升，有助于降低医疗过程的诱导需求行为，减少医疗道德风险，促进反腐倡廉。

三级公立医师薪酬的提升，总体需要国家和各级政府的支持，国家顶层政策设计、医院有效的方案体系都对医师薪酬的影响起主要作用。医师薪酬改革作为医改推进的重要一环，需要各层管理部门和医院达成共识，形成合力。在保障公立医院公益性的基础上，建立体现三级公立医院医师特点的薪酬制度，尊重医师劳动，增加医师在医改进程中的获得感，有助于解决优质医疗资源供给总量不足的问题，进一步提高供给质量和工作效率，降低医疗费用，缓解我国医疗资源发展不均衡的问题，满足人们日益增长的多样化的医疗需求，助力医改目标的实现。