中医外治法治疗产后痹

唐 君

1 产后痹的定义

产后痹[1]是指女性围产褥期或产后百日内，体虚尚未复原之时感受风寒湿邪，导致肌肉和(或)关节疼痛重着、麻木发凉、酸胀晨僵等症状，中医诊断属“风湿痹病”范畴,又名“产后身痛”“产后风湿”，俗称 “产后风”。它相当于西医诊断中的腱鞘炎、反应性关节炎、纤维肌痛等疾病，治疗上多以非甾体类药物内服或外用，以达到抗炎止痛的目的[2]，病情严重者可考虑使用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂来对症治疗，必要时还可以选择手术治疗以缓解关节疼痛、屈伸障碍等临床症状[3]，该病在围产褥期妇女中发病率较高，是临床常见疾病之一。

2 病因病机

该病的病因与产妇营卫不和、阳气不足、气血耗伤、多汗伤正、情志郁结、瘀血阻络等有关，如《类证治裁》中提到：“诸痹……良由营卫先虚，膝理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”。这段话阐述了痹病的发病原因多由于营卫不和、外邪侵袭机体导致，而产妇多在生产时腠理大开、气血外泄，故而易患产后痹病。该病的临床证候以气血亏虚证、肝肾亏虚证、肝郁气滞证、脾虚夹湿证及瘀血阻滞证这五种最为常见[4]。中医治则多以益气补血、补益肝肾、疏肝理气、健脾化湿、活血化瘀为主，可根据患者不同的证型辨证施治，口服中药汤剂或丸散剂。

3 中医外治法

口服中药对产后痹的治疗虽然疗效确切，但临床应用中多由于影响哺乳、胃肠虚弱不能耐受等原因而受到局限。因此，丰富多样的外治法为产后痹的治疗提供了更多选择。临床中较为常用的中医外治法主要有三大种类：贴敷类、药浴类、针灸类，不同的治疗方法分别适用于不同情况的患者，疗效确切。

3.1 贴敷类 贴敷类治疗以中药粉为主要载体，根据不同的证型调以姜汁、白酒、米醋、白开水等，贴敷于患处或穴位处，使药物逐渐经皮渗透。与口服药相比，不仅减少了药物对胃肠的刺激，而且药物用量小、费用更低。

3.1.1 节气穴位贴敷 该疗法在临床中应用最为广泛，其操作简单、疗效显著。贴敷疗法又称天灸或药物灸，采用对人体皮肤具有刺激性的中药，比如白芥子等，打粉搅拌后贴敷于人体特定穴位皮肤表面，使穴位贴敷处的皮肤潮红、甚至发泡，产生灸疮瘢痕，从而达到刺激经络、调节阴阳、祛寒除湿、活血温阳的作用。早在《黄帝内经》中就出现相关的记载，如：“桂心渍酒热熨寒痹”“马膏膏法缓筋急”等外敷疗法的描述[5]。它以“顺应天时”“未病防治”为理论依据，根据二十四节气变化特点，于春分、秋分开始每5天贴敷一次，一九开始每9天贴敷一次、头伏开始每10天贴敷一次，连续3～4次，每次4～8 h。常用药物如： 川乌、草乌、独活、羌活、威灵仙、麻黄、姜黄、红花、马钱子、丁香、肉桂、艾叶、细辛、透骨草、吴茱萸、白芷、冰片等药物，打粉后姜汁拌匀成膏状。药膏涂抹于贴敷贴，贴于合谷、大椎、风门、外关、足三里、神阙、中脘、关元、丘墟、阿是穴等穴位[6]。该疗法适用于产后痹慢性迁延、反复发作的治疗及预防，但因受到节气限制，一般不用于急性发作期的治疗。

3.1.2 中药封包 中药封包疗法对产后的多种疾病均有较好的疗效，比如产后关节疼痛的治疗、剖宫产术后下肢静脉血栓的预防、促进产褥期子宫收缩，减少产后出血、治疗产后尿潴留等[7-9]。在产后痹治疗方面，方药可分为祛寒类、清热类、久痹类、祛风类4类中药。祛寒类中药例如干姜、花椒、肉桂、艾叶等，治以温阳祛寒；清热类中药例如石膏、知母、黄柏、栀子等，治以清热消肿；久痹类中药例如威灵仙、姜黄、三棱、莪术、川乌、草乌、马钱子等，治以通络消痹；祛风类中药例如透骨草、防风、白芷、细辛等，治以祛风固表。除清热类药物为水调，其余均为姜汁调成膏状，根据患者证型对症用药，外敷痛处，并酌情配合红外线照射疗法以促进药物吸收。该疗法适用于大关节红肿热痛、怕凉、怕风等症状。临床上可根据患者病症选择一种或多种药类混合调配，比固定方药更对症、疗效更佳。

3.2 药浴类 药浴类疗法是将中药饮片煎煮成汤剂后熏洗或外敷患处。与贴敷类疗法相比，经过煎煮的药液更易经皮吸收，因此起效更迅速，适合各种风湿痹病急性期疼痛、僵硬、麻木等症状的缓解和慢性迁延期的治疗。

3.2.1 中药熏洗 中药熏洗相比于其他疗法，使用起来更简单方便，患者可以带药回家治疗，解决了产褥期患者不宜经常外出的问题。适合产褥期患者手、腕、踝、足等部位关节怕凉、疼痛、晨僵、麻木以及雷诺氏症的改善，疗效显著[10]。方中常用鸡血藤、赤芍、红花、苏木、土鳖虫、生姜、延胡索、花椒、艾叶、三棱、莪术等药物加减，操作时水煎中药饮片，纱布蘸取温热药液外敷患处或直接浸泡熏洗患处，也可加入适量冰片、白酒以芳香开窍，促进药物吸收渗透，每次熏洗20～30 min，每日1～2次，晨起及入睡前使用疗效更佳。

3.2.2 中药蒸汽浴 中药蒸汽浴疗法在《理瀹骈文》中多有记载，其阐述了“病先从皮毛入，药即可由此进”的思想。产后痹的成因多与外感寒湿密不可分，而蒸汽浴疗法可有效打开腠理，加以药气祛风除湿，功效倍增。现在我们借助现代医疗设备——蒸汽治疗床，可以实现多个大关节、肢体、部位同时用药治疗，快速便捷，尤其对外感寒湿的产后痹患者的病情改善迅速。方药多选择解表祛风除湿药，如麻黄、桂枝、细辛、白芷、羌活、生姜、荆芥、苍术等。操作时每次熏蒸患处30 min，每天1次，治疗后应立即穿衣或盖被休息，待肌表水湿散尽、腠理闭合后方可外出，以防风寒湿邪再次侵入，导致病情反复。该疗法的缺点是治疗时需要借助蒸汽床等相关设备，处于围产褥期不宜外出的患者就诊时多有不便。

3.2.3 中药塌渍 中药塌渍是把药粉装入棉布袋或无纺布煎药袋中，使用时先将中药包浸入温水，使其湿透，再置于微波炉中加热2～3 min，或倒入炒锅中炒炙，使其热度达到50 ℃左右，装袋并隔棉布放置患处热敷20～30 min，每日1～2次，操作中注意避免烫伤。方药多选用鸡血藤、伸筋草、丹参、路路通、王不留行、小通草、艾叶、川芎、赤芍、粗盐等。该疗法可由患者在家中自行施治，较为方便，适用于单一关节或单处痛点患者，治以温通经络、祛风活血，还可用于产后腰腹疼痛、缺乳等产褥期常见疾病的治疗[11]，适用范围广泛，一个疗法即可解决产妇围产褥期中多种常见问题。

3.3 针灸类 针灸疗法是针刺与灸法的合称，是治疗风湿痹病历史最久、应用最广泛的疗法之一。它通过对穴位、经络的刺激达到祛邪通络、调节气血的功效，不仅兼顾了局部病痛部位，更能系统调节气血阴阳、治病求本。

3.3.1 温针灸 针刺疗法是对穴位刺激最精准、起效最快的疗法之一，艾灸疗法则偏于温补，驱寒除湿之效更优。温针灸是针刺与艾灸相结合的一种治疗方法，即针刺得气后，在针柄上插上艾柱并点燃，使穴位受到针刺与艾灸的共同作用，相比单一使用针刺疗法，温针灸能够温热性地刺激经络腧穴，艾灸的热感通过针体直达穴位得气之处，达到“1+1>2”的效果。且针刺调气、艾灸温阳，不仅能够治疗患者疾病发作时疼痛、麻木、僵硬等病症，还能在患者病情缓解时扶助正气，有效防止病情复发[12]。针对产后痹的患者，可选取大椎、外关、关元、足三里、三阴交、太溪等穴位施针以系统调节阴阳气血；也可选取背俞穴以调节脏腑气机，如膈俞、肺俞、脾俞、肾俞等；还可根据患者具体疼痛不适部位近端施针以加强疗效，如上肢痛者选取肩髃、曲池、手三里、合谷，下肢痛者选取内外膝眼、委中、昆仑，颈肩背痛者选取肩井、风池、颈百劳，腰骶痛者选取命门、八髎、秩边、环跳等。施针手法多为平补平泻，针刺得气后留针并放置点燃的艾柱20～30 min。施治时注意观察患者是否出现晕针等不适症状，同时注意避免烫伤。该疗法的临床疗效优于口服汤药[13]，但由于产后患者大多气血亏虚，晕针概率较常人更大，需根据患者体质酌情应用。

3.3.2 掀针 掀针又名皮内针，是传统埋针法的现代新形式，早在《灵枢·官针》篇“十二刺”中所记载：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”就是掀针的原型。它由短针改良成图钉型或麦粒型的小型针具固定于皮内或皮下，相当于传统针法中的浅刺或浮刺，进行较长时间留置埋藏，虽然刺激轻浅不剧烈，但通过刺激时间长度的累积，获得持续性的治疗效果，从而疏通经络、调和气血[14]。《玄珠密语》曰:“入皮三分，心肺之部，阳气所行；入皮五分，肝肝之部，阴气所行”。掀针的穴位刺激虽不如普通毫针剧烈，但同样具有调和阴阳的作用，且操作简单安全、痛感小、患者易接受，因此近年来在临床中得到广泛的应用，比如经络病、脏腑病症的治疗等，尤其对肩颈疼痛、偏头痛等多种疼痛性病症均有较理想的疗效[15-17]。现代医学的角度认为，掀针的主要功效是微弱持久的刺激神经末梢感受器、中枢神经，抑制病理兴奋，改善机体反应性等[18]。在产后痹的治疗方面，它以“微以久留，扶正除痹”为治则，主要用于改善手部小关节的晨僵、麻木、疼痛、屈伸不利等症状，尤其是针对中药熏洗或中药塌渍治疗效果不理想的、病程较长、病情较重的患者。治疗时选取八邪、外劳宫、合谷、养老等穴位，用无菌镊子夹住图钉型掀针，将掀针与皮肤垂直按下，圆环平整贴合皮肤后胶布固定，轻压无刺痛感即可，留针3～4 d，皮肤敏感的患者可酌情缩短留针时间。取针时用镊子夹住胶布直接向外拉出针体即可[19]。

3.3.3 雷火灸 雷火灸是中医传统外治法中明火悬灸法的一种，和普通艾灸相比，雷火灸中加入了一些温阳活血的中药，具有药力强、火力猛、渗透快的特点，其走窜经络、活血消痹、温通散寒、扶正祛邪的功效要大大优于普通艾灸[20]。现代研究表明，其工作原理是利用药物粉末燃烧时产生的热力、红外线辐射力、药化因子以及物理因子等物质通过经络和腧穴的循经调节人体功能[21]。在产后痹的治疗方面，可根据患者疼痛部位不同而针对性治疗。比如表现为多关节疼痛的患者可选取神阙、中脘、大椎、命门等穴位健脾益肾、祛风除湿；表现为单一关节疼痛、或多关节疼痛而其中一关节疼痛更剧烈的患者，可针对患者具体疼痛部位单独施灸，从而有的放矢、加强疗效。操作时每次施灸0.5～1 h，每天1次，选穴一般不宜超过3个，以避免温热太过，损伤阴津；活血太过，耗气动血。

4 病案举例

患者张某某，女，33岁。产后22 d无明显诱因出现双手关节、腕关节的疼痛和屈伸不利，晨僵持续10 min左右，伴腰膝重着乏力、恶风怕凉、趾尖麻木。纳可，寐可，二便正常。于本地中心医院查风湿3项、血沉、血常规未见异常，医生建议口服双氯芬酸钠肠溶片以对症治疗，患者因正在哺乳期内而拒绝用药，为求中医外治法来诊。查体：神清语明，舌淡红，苔白滑，脉弦细。周身关节无肿大，双手指间关节压痛(+)，膝关节压痛(-)。中医诊断：产后痹病(气血亏虚、寒湿痹阻证)。治疗：予鸡血藤30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，姜黄20 g，艾叶30 g，干姜20 g，花椒20 g，川芎20 g，红花20 g，延胡索30 g。上方浸泡1 h后煮水500 ml，冰片10 g用适量白酒溶化后兑入上药中，水温40～42 ℃左右日2次熏洗双手及手腕。每剂药使用2 d，共3剂。患者因处于围产褥期，不方便每天外出，因此未予其他治疗，患者带药回家自行熏洗。一个月后患者二诊，自述上次就诊后用药6 d，双手关节、双腕关节无疼痛、无晨僵、活动自如，仍有腰膝重着乏力、恶风怕凉、趾尖麻木。予独活30 g，川牛膝30 g，延胡索30 g，忍冬藤30 g，苏木30 g，干姜20 g，苍术20 g。上方煮水500 ml加入中药蒸汽浴治疗床中，熏蒸腰骶及双下肢日1次以祛风除湿、通络止痛，每次30 min；雷火灸置于神阙穴日1次以扶正温阳、活血祛湿，每次30 min。14 d后患者自觉上述不适症状均消失，嘱患者注意保暖、病变随诊。半年后回访，上症无复发。

5 讨论

产后痹在临床上较为常见，《当归草堂医学丛书·产育保庆集方》认为“产后百节开张，血脉流走，遇气弱则经络分肉之间，血多留滞，累日不散则骨节不利，筋脉引急，故腰背不能转侧，手脚不能动摇，身头痛也”，说明产妇产后气血失和、筋骨失养，常常会出现腰背、手足、头身等部位疼痛、活动不利。该病患者虽然自觉症状较重，但理化检查结果多为阴性，诊治率低，严重影响产后女性的生活质量。中药汤剂在治疗产后痹方面疗效确切，但由于患者多为哺乳期女性，口服用药受到较大限制，导致患者病痛无法得到有效改善。中医外治法历史悠久、疗效确切、安全性好、不影响哺乳，既可以直接作用于病痛部位，又可以经皮渗透、循经入脏腑，系统调节人体气血阴阳，在多种急、慢性疾病的治疗及亚健康状态的调养方面均有应用。在产后痹的外治法应用方面，除了上述疗法外，梅花针、拔罐、督脉灸等中医外治法在产后痹的治疗中也有很好的疗效[22，23]，丰富多样的疗法可以针对不同的疼痛部位、不同的病证分型、不同的患者需求对症治疗，有效地减轻或治愈了患者的病痛、提高患者生活质量，具有重要的临床意义，适合在临床工作中广泛推广应用。