张喜奎教授治疗头痛经验*

高丽丽 张喜奎

张喜奎，男，福建中医药大学附属第二人民医院主任医师、教授、博士生导师。全国中医高校名师，全国及福建省中医优秀人才导师，国家中医药管理局全国中医经典理论师资班授课教师，国家中医药管理局第六批名老中医药学术继承工作指导老师，国家中医药管理局中医药文化科普巡讲团巡讲专家，国家中医药管理局重点学科《伤寒论》学科带头人，国家中医药管理局重点学科治未病学科学术带头人，中国中医药学会仲景学说分会副主任委员，首届闽江科学传播学者，《国医论坛》编委会副主任委员，福建中医药大学首届名中医，福建省高校名师，福建省政协委员。潜心从事经方辨治疑难病研究30余年，临证擅用中医方法辨治肾系、肝胆、脾胃、神志、肺系等多种疑难病证。

当前，随着生活节奏的加快、社会竞争压力的增大及药物的过度服用等外界因素，以及各种不良情绪如抑郁、焦虑、紧张等内在因素的综合影响，头痛发病率逐年升高，严重干扰人们的正常生活，且头痛具有易反复发作，西医治疗效果局限及不良反应大的特点。中医治疗能明显减少患者头痛发作次数及缓解头痛程度，成为广大患者的优先选择。

头痛，是指由于外感与内伤，致使脉络拘急或失养，清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。古代称之为脑风、首风、厥头痛、真头痛等[1，2]。其早在《黄帝内经》中就有“首风”“脑风”的记载，认为外感为其主要病因。《伤寒论》中运用六经辨证法论治三阳及厥阴头痛[3]，《东垣十书》中记录了太阴及少阴头痛[4]。另有《灵枢·终始》言:“ 病在上者，下取之；病在头者，取之足”[5]等对于头痛的外治法记载。古今医家论治头痛时，各具特色，各有所长。现将张喜奎教授多年临床探索与实践对于头痛的治疗总结如下。

1 基本病因

中医学一般认为头痛的病位在头，分外感与内伤两个方面，外感头痛主要为风邪所致，“伤于风者，上先受之”，风邪上犯清窍，经络阻遏，而致头痛。内伤头痛可因情志、饮食、体虚等因素所致。《素问·风论》认为其病因乃外在风邪寒气犯于头脑而致。《素问·五脏生成》还提出“是以头痛巅疾，下虚上实”的病机。汉代张仲景根据六经辨证，首创发散风寒、温降浊阴、泻下通腑等治疗头痛大法，在《伤寒论》中论述了太阳、阳明、厥阴、少阳病头痛的证候特点及治疗方药，用辛温汗剂散寒止痛治疗太阳外感风寒头痛，温降之剂降浊止痛治疗厥阴痰浊上逆头痛，寒下之剂通腑荡热止痛治疗阳明灼热上熏头痛。隋《诸病源候论》已认识到“风痰相结，上冲于头”可致头痛。宋《三因极一病证方论》对内伤头痛已有较充分的认识，认为“有气血食厥而疼者，有五脏气郁厥而疼者”。《古今医统大全·头痛大法分内外之因》概括了头痛病的病因“头痛自内而致者，气血痰饮；五脏气郁之病；东垣论痰厥、气虚、血虚头痛之类也；自外而致者，风寒暑湿之病”，认为头痛无外乎外感和内伤两大类。

头为诸阳之会、又为髓海、清阳之府，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头，手足三阳经皆会与此。凡气血运行失畅，瘀血阻滞，络脉不通，脑失所养均可引起头痛。六经病变亦可导致头痛，三阳经脉均循头面，足厥阴肝经与督脉会于巅顶，五脏六腑之阴精阳气皆上奉于头，故凡经络脏腑病变皆可发生头痛。外感六淫邪气、气血亏虚、肾精不足、肝阳偏亢、痰浊瘀血等皆可引发头痛。《丹溪心法·头痛》提出“太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸”引经药理论。因此张喜奎教授认为头痛的病机主要为：表邪闭窍、痰瘀蒙窍、阳虚寒凝、肝气郁结、少阳枢机不利、肝阳上亢。临床根据辨证情况随症加减。

2 用药特色

2.1 祛风解表 通络止痛 《素问·风论》曰：“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也”“风气循风府而上，则为脑风”“新沐中风，则为首风”指出风邪致病极其广泛，为外邪致病之首，风邪常可上犯头面清窍而导致头痛。《素问·太阴阳明论》说：“犯贼风虚邪者，阳先受之”“阳受风气”“伤于风者，上先受之”。也提示风邪极易侵犯头面而发病。《临床指南医案》[6]提出：“ 盖六气之中，惟风能全兼五气，如兼寒则为风寒，兼暑则为暑风，兼湿则曰风湿，兼燥则曰风燥，兼火则曰风火。盖因风能鼓荡此五气而伤人，故曰百疾之长也”。《温病条辨》亦说：“ 五运六气，非风不利，风也者，六气之帅也，诸病之领袖也。” 临床中风邪常夹湿邪、寒邪、暑气而致病，但诸邪皆依附于风，循经上扰。故临床实践中张教授在治疗中尤为重视在辨证基础上，将祛风之法贯穿于治疗始终，常用祛风药有川芎、羌活、荆芥、防风、白芷、藁本、桂枝、细辛、薄荷、菊花、桑叶等；常用熄风药有天麻、钩藤、石决明、珍珠母、牡蛎、潼蒺藜、白蒺藜等；常用搜风之品主要为虫类药，如全蝎、蜈蚣、白僵蚕、地龙等。

2.2 健脾化痰 祛瘀止痛 李东垣在《脾胃论》中云：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”《医学心悟》云：“痰厥头痛者，胸膈多痰，动则眩晕，半夏白术天麻汤主之。”脾虚不运，聚湿生痰，痰阻经脉，则气机阻滞，气行不利而发为头痛。气滞日久则血行不畅，滞而为瘀，又有瘀阻气机，气机不畅，水液不行，聚而生痰；痰瘀互结，互为因果，阻塞经脉，郁滞气机，不通则痛。张教授临床上多采用半夏白术天麻汤加减健脾化痰，祛瘀止痛，方中半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻化痰熄风止眩，两者合用，为治风痰眩晕头痛之要药，故以两味合用为君药。白术为臣药，可健脾燥湿，佐以茯苓健脾渗湿、甘草和中而调药性、陈皮理气行滞、枳实消痰除痞；红曲健脾消食和胃；诸药合用共治生痰之源，脾气顺则痰消。并加用黄芪补益中气，鸡血藤活血通络、祛瘀止痛，蒲黄治血止痛。全方共奏健脾化痰、祛瘀止痛之效。

2.3 温经散寒 通络止痛 《伤寒论》云：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”《兰室秘藏·头痛门》云：“少阴经头痛，三阴三阳经不流行而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛汤主之”。少阴阳虚，阳虚不固，寒邪外犯，阳虚寒凝，阻滞脑络，气血痹阻，发为头痛；少阴阳虚，阳虚寒凝，阻遏阳气，无以温煦肌肤，故见畏寒；阳虚寒凝，阳气不足，肌体失养，故见身困；阳虚不布，津液无以上承，故见口干，舌脉亦为阳虚寒凝之征。本方中麻黄散寒祛风止痛，《本草正》云：“麻黄以轻扬之味，而兼辛温之性，故善达肌表，走经络，大能表散风邪、祛除寒毒……若寒邪深入少阴、厥阴筋骨之间，非用麻黄、官桂不能逐也”；附片补火助阳，散寒除湿，走而不守，以鼓邪外出，两药相合，温散寒邪而恢复阳气，共为主药；细辛既可温通经脉，又可内散寒气；白芍、甘草柔肝养血，合鸡血藤活血除痹，缓急止痛；川芎行气活血，引诸药上达头面；牡蛎味咸入血，重镇潜阳；黄芪益气补中，合谷芽、麦芽益气健脾，和胃消食，补益中气，中气足则阳气生。全方共奏温经散寒，通络止痛之功。

2.4 疏肝解郁 养血止痛 《灵枢》所载：“足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉……挟胃属肝络胆，循喉咙，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”可见头痛与肝脏关系密切。肝脏生理功能正常与否，与头痛具有很大的关系，正如《临证指南医案》所言：“头为诸阳之会，与厥阴肝经会于巅……能逆上作痛。”《症因脉治·头痛论》云：“七情恼怒，肝胆火郁，皆能上冲头角，而成内伤头痛之症也。” 病理情况下，若肝失疏泄，则气机郁结，运行失畅，阻滞清窍，发为头痛。肝郁日久，则易郁而化火，肝火日久灼伤阴液，阴不制阳，阳亢于上，扰及清窍，亦可发为头痛；且肝藏血，若肝疏泄失常，肝血不足或肝血瘀滞，无法上行充达清窍，亦能诱发头痛之症。基于以上理论，临床上张教授常用逍遥散治疗肝气郁结的头痛患者，方中柴胡疏肝解郁，可引药入肝，以助肝用，为君药；白芍酸苦微寒，可养血敛阴，缓急柔肝；肝气郁结，血气壅滞，当归为血中之气药，甘辛苦温，可活血理气，与白芍共为臣药；白术、甘草健脾益气，实土抑木，且使气血生化有源，脑髓得充；茯苓健脾祛湿，使运化有权；薄荷芳香，可疏散郁遏之气；甘草益气补中，缓肝之急，为佐药。头胀痛者加用天麻、钩藤平肝熄风，失眠多梦者，配以牡蛎、鳖甲，平肝潜阳、镇静安神之效益增。诸药合用，使肝郁得疏，脾弱得复，血虚得养，体用并调，肝脾同治。

2.5 和解枢机 清利少阳 《伤寒论》云：“伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。”邪气进入少阳胆经，使胆火循经行上逆至头部，经络受阻，经气不畅，故见头痛，少阳头疼多以颞侧疼痛为主。《儒门事亲》则云：“额角上痛，俗呼为偏头痛者，是少阳经也。”少阳之脉起于目锐眦，上至头，下至耳后，于人身之侧循行，其在头部的循经走行与偏头痛发病部位相似。《圣济总录》曰：“偏头痛之状，由风邪客于阳经，其经偏虚者，邪气凑于一边，痛连额角，故谓之偏头痛也。”尤在径指出:“少阳之至，其脉弦，故头痛发热者，三阳表证所同，而脉弦细，则少阳所独也。”因此对于偏头痛，可以从少阳经进行辨证治疗。张教授在临床中选用小柴胡汤和解少阳，方中柴胡入肝胆经，使少阳之邪得以透泄，并能疏泄气机之郁滞，为君药；黄芩泄肝胆火，清少阳之热，为臣药，二药并用，为和解少阳之要药；半夏、生姜和胃降逆止呕，人参、黄芪、大枣补益脾气，既可以扶正以驱邪，又可助柴胡、黄芩达邪，正气旺盛，则邪气无内向之机。诸药相配，共奏和解少阳之功。《本草备要》云：“天麻辛温入肝经气分，益气强阴，通血脉，强筋气，疏痰气。”钩藤主肝风相火之病，清热平肝，熄风止痉，两药同用，风静火熄则诸症自除。

2.6 平肝潜阳 熄风止痛 头为诸阳之会，足厥阴肝经上头入巅。赵永烈等[7]认为内伤头痛常常与肝有关，加之足厥阴肝经也经过脑，肝体阴用阳，若肝肾阴不足，肝阳偏亢，风阳上扰，生风化热，故出现头痛、眩晕。肝阳有余，化热扰心，故心神不安、失眠多梦等。证属本虚标实，而以标实为主，治以平肝熄风为主，佐以清热安神、补益肝肾之法。《中医内科杂病证治新义》曰本方为平肝降逆之剂。以天麻、钩藤、生石决明平肝祛风降逆为主，辅以清降之栀子、黄芩，活血之牛膝，滋补肝肾之桑寄生、杜仲等，滋肾平肝之逆；并辅以夜交藤、朱茯神以镇静安神，缓其失眠，故为用于治疗肝厥头痛、眩晕、失眠之良剂。方中天麻、钩藤平肝熄风，为君药。石决明咸寒质重，平肝潜阳，并能除热明目，与君药合用，加强平肝熄风之力；川牛膝引血下行，兼益肝肾，并能活血利水，共为臣药。杜仲、牛膝补益肝肾；栀子、黄芩清肝火，以折其亢阳；益母草合川牛膝活血利水，平降肝阳；夜交藤、朱茯神宁心安神，均为佐药。诸药合用，共奏平肝熄风、补益肝肾之功。

3 验案举隅

陈某某，女，37岁。2019年4月2日初诊。主诉：头痛1月余，加重2 d。现病史：患者诉1月前与家人争吵后出现头痛，曾就诊于当地医院行颅脑CT未见明显异常，服用止痛药后自行缓解。2天前头痛于再次生气后加重，遂来求诊。辰下：头痛，以两侧为著，呈胀痛，伴失眠，心烦，急躁，口干口苦，舌尖红，苔白，脉弦稍数。处方：丹栀逍遥散加减。当归9 g，白芍9 g，柴胡12 g，茯神15 g，白术12 g，薄荷(后入)6 g，牡丹皮9 g，栀子9 g，牡蛎(先煎)30 g，炒枣仁15 g，谷芽12 g,麦芽12 g，佛手12 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40 min温服。

2019年4月9日二诊，药后头痛缓，偶有耳鸣，嗡嗡作响，余症皆缓，舌尖红，苔白，脉弦稍数。予前方加磁石(先煎)20 g，远志12 g。14剂，煎服法同前。

2019年4月23日三诊药后头痛未再作，耳鸣减轻，偶有乏力，纳可寐安，舌淡红，苔白，脉弦。予加黄芪20 g，续服14剂后，患者头痛、耳鸣未再发作，诸症皆平，疾病得愈。

按：此患者头痛为情志不舒，肝失疏泄，肝气郁结，郁而化火之证。本病病变的关键脏腑责之于肝，《症因脉治·头痛论》云：“七情恼怒，肝胆火郁，皆能上冲头角，而成内伤头痛之症也。”肝郁气滞，肝火循经上犯清窍，故见两侧头痛；肝火上亢，内扰心神，故失眠、心烦、急躁；肝火上炎，伤津耗液，故口干口苦；舌尖红脉弦数均为肝郁化火之象。《黄帝内经》所言“肝气逆则头痛”“气上不下，头痛巅疾”，故治当疏肝解郁，清热泻火，方选丹栀逍遥丸加减。丹栀逍遥丸由逍遥丸加牡丹皮、栀子而成，方中牡丹皮清热活血，凉血散瘀；栀子色黄质轻，屈曲下行，通达三焦，泻火除烦，清热解毒，丹栀合用清热凉血，导热下行；柴胡条达肝气，疏泄少阳郁热；佛手疏肝理气，配伍柴胡加强疏肝解郁之效；薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热；当归、白芍养血柔肝，敛阴抑阳，养肝体以调肝用；茯神、炒酸枣仁补宁心安神；牡蛎平肝潜阳，重镇安神；再以白术、谷芽、麦芽健运脾胃，消食和中，以防木旺克土。诸药合用，肝气得疏，肝火得清，肝阳得潜，心神得安。二诊之时，患者头痛缓解，但见耳鸣，效不更方，予前方加磁石、远志以平肝潜阳，化痰开窍，聪耳止鸣。三诊之时，患者头痛痊愈，耳鸣减轻，纳可寐安，乏力故以黄芪健脾补中，益气补血。续进14剂后，诸症皆平，疾病痊愈，未再发作。