疑似及确诊新型冠状病毒感染患者的手术管理指引

2020-03-04李宝金邬子林胡波涌陈洪涛廖思兰马灿业梁慧超

广东医学 2020年5期

李宝金，邬子林，胡波涌，陈洪涛，廖思兰，马灿业，梁慧超

广州市第八人民医院1肝胆外科，2麻醉科，3骨科，4手术室，5妇产科(广东广州 510440)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)简称“新冠肺炎”，是指2019新型冠状病毒感染导致的肺炎。2019年12月以来，湖北省武汉市部分医院陆续发现了多例有华南海鲜市场暴露史的不明原因肺炎病例，现已证实为新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病。国家卫生健康委员会已发布1号公告，将新型冠状病毒感染的肺炎纳入传染病防治法规定的乙类传染病并采取甲类传染病的预防、控制措施。新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，其基因与蝙蝠SARS样冠状病毒有高度同源性，传播力非常强，目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。其主要传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒[1]。因此，必须做好飞沫传播和接触传播疾病的防护措施。洁净手术室可以说是双刃剑，防护得好非常安全，但如果防护不到位，密闭的手术室就将成为最危险的环境。广州市第八人民医院作为广东省和广州市收治新型冠状病毒感染(疑似)肺炎的两级重点单位和主要战场之一，收治的患者中难免有合并外科疾病者需要手术。为了最大程度地保护手术医生、麻醉科医生、手术室护理人员和广大人民群众的健康安全，我们在国内多家医院抗击本次疫情的经验基础上[2-3]，结合我院长期为HIV感染者手术所积累的防护措施，我院及时制定了《广州市第八人民医院疑似及确诊新型冠状病毒感染患者的手术管理指引》，并于2020年2月3日成功开展了广东省首例新型冠状病毒感染者手术，现将该指引主要内容公开报道，供临床参考。

1 手术病例选择

原则是根据外科疾病的轻重缓急予以安排手术，首先是各类急诊手术，其次是择期手术中的限期手术，而一般择期手术则尽量延期，急诊手术种类包括急诊剖宫产、急诊中止妊娠、急性阑尾炎、急性肠梗阻、嵌顿疝、急诊食管和气管异物、脑外伤、急诊消化道穿孔或出血和急诊创伤等，限期手术包括不危及生命的一般四肢骨折等可保守治疗的外科疾病，建议各专科严格掌握适应证。

2 强调手术人员的岗前培训

手术人员的岗前培训，包括新型冠状病毒知识培训及个人防护，尤其是个人防护流程的演练，个个过关，必需熟练掌握穿防护服、戴护目镜等，特别强调操作后穿戴护具的脱落，因为这是最容易忽视且可能被污染的时机。作为手术者，手术前应排除以下情况：孕妇、年龄超过55岁、慢性疾病史(慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及肿瘤)、合并急性发热者[4]。

3 重视术科、麻醉科、手术室之间的沟通与协调

外科各专科确认疾病存在急诊手术适应证后，电话通知麻醉科和手术室，如有其他合并症或特殊要求应尽告知责任，然后正式发手术通知单。麻醉科医生接电话通知后应尽快安排人员，设麻醉一线医生和麻醉二线医生，麻醉二线医生负责术前评估：查阅患者病历，了解病情，根据患者的麻醉方法精心准备麻醉药品和耗材及麻醉机检查。手术室护士接电话通知后，应尽快做好手术需要的器械和人员安排，设2名巡回护士。麻醉科医生和护士接电话后应该在第一时间相互转告，做好准备，及时通知病房送患者。

4 手术前的医护人员安排与防护

4.1 人员安排围绕手术患者的接送及进行手术的人员安排分3组，一组是送患者去手术室，参加的医护人员为医生及护士，一组是为患者进行手术的手术室医护人员，第三组是手术结束后送患者回到感染病房或ICU的医生及护士，此处安排增加1位麻醉师护送。这样安排，保证患者转送途中安全，又可以做手术前后的工作交班，同时避免或降低医护人员的职业暴露风险。

4.2 医护人员防护患者转送至手术前，麻醉科医生和手术室护士统一执行三级防护[3，5]：(1)内穿洗手衣裤、佩戴医用N95口罩、一次工作帽、医用防护屏(或护目镜)和一次医用普通手套；(2)外套C级防护服、一次性乳胶手套、一次抵膝鞋套；(3)穿戴顺序：①手消毒；②戴帽；③戴医用N95口罩；④医用防护屏；⑤C级防护服；⑥双层手套(含一次性乳胶手套)；⑦一次抵膝鞋套。

5 患者的防护及接送途径

手术患者要佩戴N95防护口罩，用普通平车，或专用的负压运送车，若接送为平车，应与其他患者区分，做好标识及使用后的终末处理，避免与其他患者的交叉使用。患者通过专用电梯及专用通道转运至指定的负压手术间进行。如果负压手术间不够用，应选择独立净化机组且空间位置相对独立的手术间，手术中关闭净化系统，术后进行终末消毒处理；普通手术室要尽量选择空间位置独立的手术间；麻醉科一线医生与巡回护士协同转运患者至指定手术间，洗手护士协助患者抬至手术床后，准备手术。

6 术中注意事项

尽量精简参加手术人员。手术过程中，手术医生及器械护士应严格执行三级防护标准，洗手衣裤外穿着长袖隔离服及一次性防护服、防护鞋及鞋套，佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面罩、至少双层手套，还需再外添无菌手术衣及穿戴无菌手套。术中操作注意事项：(1)手术中应配备至少2套负压吸引器，患者入室后，即在患者头面部放置负压吸引管，以便尽量减少患者呼吸道分泌物在空气中的扩散；(2)手术过程中，除了患者血液、分泌物、排泄物的防护外，应格外重视气管插管、吸痰及使用电外科设备过程中产生的气溶胶。气溶胶不因重力作用而沉降，可长期悬浮于空气之中，危害较大，并可通过呼吸道侵入人体；(3)术中与手术医生密切配合，动作准确，各项操作轻柔，切忌忙中出错，避免不必要的伤害。

7 手术结束后个人防护用品的脱卸及注意事项

手术结束后，手术间为污染区，所有医护人员离开污染区进入潜在污染区(缓冲区)前遵循以下操作步骤：(1)脱外层手套，(2)手消毒，(3)戴新手套，(4)脱手术衣，(5)手消毒，(6)脱靴套，(7)手消毒，(8)摘下护目镜/护面屏,(9)手消毒，(10)脱手套，(11)手消毒。上述步骤结束后，医护人员进入潜在污染区(缓冲区)，继续以下操作步骤：(1)手消毒，(2)脱靴套，(3)手消毒，(4)解开防护服扣子、拉下拉链、脱防护服帽子、脱防护服，(5)手消毒，(6)脱手套，(7)手消毒，(8)脱N95口罩，(9)手消毒，(10)脱帽子，(11)手消毒，进入清洁区。在清洁区，医护人员继续按以下步骤进行：(1)手消毒，(2)戴口罩及帽子，(3)换鞋子，(4)手消毒，按“七步洗手法”规范进行流动水洗手或使用快速手部消毒液，时间持续2 min。注意：含酒精或过氧化氢快速手部消毒液对新型冠状病毒敏感有效，避免使用洗必泰类手消产品[6]，然后进入更衣室更衣。所有参与手术麻醉人员离开手术间后，工勤人员按要求佩戴防护口罩，并穿着防护服、护目镜/防护面罩、手套、鞋套等进入手术室搞卫生。

8 术后手术室物品和环境处理和相关人员注意事项

8.1 器械处理术后器械就地密封，用双层黄色医疗废物袋扎紧，外贴“nCoV”标识，单独放置，电话通知供应中心及时收取，进行后续消毒处理。

8.2 布类处理术中使用一次性手术铺巾，尽量减少重复使用布类的使用，以减少污染源。布类术后就地用双层黄色医疗废物袋扎紧，外贴“nCoV”标识，单独放置，由被服房收取人员定时回收处理。

8.3 手术间周围环境疑似及确诊病例患者在手术期间，关闭好缓冲间，手术间呈现负压值(-5 Pa 以下)状态方可实施手术[7]。负压手术间需确认手术间压力参数。

8.4 术后手术间处理 (1)关闭层流和送风，使用过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器或双模式过氧化氢机器人消毒机密闭消毒1～2 h(过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器2 h，双模式过氧化氢机器人消毒机1 h)，手术间至少关闭2 h以上，开启层流与通风[8-9]；(2)物表消毒：地面使用2 000～5 000 mg/L含氯制剂，保持30 min后清水拖地；器械台、设备、操作台等表面，使用1 000～2 000 mg/L 含氯制剂，保持10～30 min后再清水擦拭；有患者血迹、体液等污染的物表，直接使用2 000～5 000 mg/L含氯制剂处理[10]；(3)转运床处理：床垫拆卸竖起，放置在手术间内接受过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器或过氧化氢机器人消毒机喷雾消毒处理，转运床物表按照手术间物表处理方法同法实施；(4)负压手术间实施疑似及确诊病例患者手术后，通知层流工程技术人员，及时更换负压手术间高效过滤器；(5)负压/感染手术间消毒处理完毕后均须与院感科联系进行物表和空气采样检测，结果合格方能使用。