疑似及确诊新型冠状病毒感染患者急诊手术的麻醉实施和管理策略

2020-03-04广州市第八人民医院疑似及确诊新型冠状病毒感染患者麻醉治疗专家组

广东医学 2020年5期

广州市第八人民医院疑似及确诊新型冠状病毒感染患者麻醉治疗专家组

执笔单位：广州市第八人民医院(广东广州 510440)执笔人：邬子林△，陈洪涛，李宝金，佘守章△

2019年12月，武汉发现不明原因肺炎，随后确定为新型冠状病毒感染[1]。2020年2月11日世界卫生组织将新型冠状病毒感染引发的疾病正式命名为“2019 年冠状病毒疾病”(corona virus disease 2019，COVID-19)，2月21日，国家卫生健康委员会将“新型冠状病毒肺炎”英文名称由“NCP”修订为“COVID-19”，中文名称保持“新型冠状病毒肺炎”不变。广州市第八人民医院是广东省和广州市收治疑似及确诊新型冠状病毒感染患者的两级重点单位和主要战场之一，收治的此类患者中少数合并外科疾病需要手术治疗。新型冠状病毒传染性强，可导致少数患者病情危重，甚至死亡[2]。因此，如何为这类患者安全、有效和高质量地实施麻醉，提高患者术后生存率，同时做好防护、保护自身不被感染是麻醉科医生面临的棘手问题，其中处理好接诊、患者情绪的安抚、麻醉诱导和气管插管及术后转运等各个环节是关键。为规范此类患者急诊手术的麻醉，在参考国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》和国内兄弟医院前期抗疫的经验基础上[3-6]，我院及时制定了《广州市第八人民医院疑似及确诊新型冠状病毒感染患者的手术管理指引》，现根据本指引主要内容并结合笔者的临床经验制定本院疑似及确诊新型冠状病毒感染患者急诊手术的麻醉实施和管理策略，供临床决策参考。

1 手术麻醉前准备

1.1 患者特点和手术适应证新型冠状病毒的基因特征与蝙蝠SARS样冠状病毒有高度同源性，传染力非常强，可以经飞沫传播，也可通过接触传播，而在密闭手术室环境下手术产生的气溶胶也可以通过呼吸道侵入人体。COVID-19患者多存在干咳、发热和呼吸困难等症状，受病情影响部分合并烦躁不安，对手术存在紧张和恐惧等情绪，处理稍有不当即可引起呼吸急促和呛咳致病毒大量释放使医护人员被动感染。基于此，此类患者手术仅限于各类急诊手术，包括急诊剖宫产、急诊中止妊娠、急性阑尾炎、急性肠梗阻、嵌顿疝、急诊食管和气管异物、脑外伤、急诊消化道穿孔或出血和急诊创伤等，各专科严格掌握适应证。

1.2 麻醉前准备

1.2.1 麻醉科医生上岗前准备参照文献[6]，麻醉科医生应当进行上岗前筛查(检查血常规、尿常规、生化、肌酶及胸片)和新型冠状病毒知识培训，并需要排除以下情况：孕妇、年龄超过55岁、慢性疾病史(慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及肿瘤)、合并急性发热者。

1.2.2 人员安排和防护科室应安排2名麻醉科医生共同参与麻醉，按年资和职称级别分一线医生和二线医生，负责麻醉前准备、实施和管理。麻醉科医生在实施全麻时需要麻醉诱导、声门暴露、气管插管、吸痰、气管拔管、动静脉穿刺置管等，这些技术操作都要超近距离接触患者，加上麻醉科医生需要靠近患者头面部观察和监测，被感染的风险极大，因此应该汲取2003年SARS患者气道管理文献[7]报道中的经验，麻醉科医生和手术室其他医护人员一样统一执行三级防护。

1.2.3 麻醉前评估和相关工作 (1)麻醉前术前评估：查阅患者病历，详细了解患者病史和合并病史及各项生化检查、心电图(ECG)、胸片、胸部CT和脉博氧饱合度(SpO2)等，根据是否有临床症状，是否有肺炎，肺炎的严重程度，是否出现呼吸衰竭、休克，有无其他器官功能衰竭等分为轻症型(临床症状轻微，影像学未见肺炎表现)、普通型(发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现)、重症型[呼吸窘迫，呼吸频率(RR)≥30次/min；静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg]和危重症型(出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗)[2-4]，麻醉科医生应根据病情决定是否亲临病区访视了解病情，原则上尽量减少访视，避免不必要的交叉感染。(2)精心制定麻醉计划、准备麻醉药品和耗材(包括可视喉镜、人工鼻或螺纹管过滤器等)，检查麻醉机。(3)签署麻醉知情同意书。(4)参与转运：患者戴外科口罩转运至手术室门口后用一次性大单覆盖全身，通过专用通道送至指定的负压手术间。

1.3 麻醉方法选择麻醉方法和麻醉用药都可能影响到患者术后早期康复和转归，因此建议疑似及确诊新型冠状病毒感染患者根据手术种类、手术部位和病情危重等情况选择适宜的麻醉方法，轻症型和普通型患者可选择区域阻滞麻醉(椎管内麻醉和神经阻滞麻醉)，如剖宫产手术可选择椎管内麻醉[8]，而重症患者建议气管插管全身麻醉。

2 麻醉期间的处理

2.1 不同麻醉方法的诱导用药和维持方法

2.1.1 区域阻滞麻醉适用于轻症型和普通型患者，但存在麻醉不完善、效果不好等问题，导致患者术中出现内脏牵拉反射和恶心呕吐等不良反应。因此，要尽量采取措施完善镇痛，使镇痛充分、麻醉效果好，建议椎管内麻醉时局麻药中混合一定剂量的阿片类药(芬太尼、舒芬太尼)或右美托咪定，改善麻醉质量和提高患者舒适度，如剖宫产手术行连续硬膜外麻醉可考虑在局麻药中加入舒芬太尼20 μg或右美托咪定1.0 μg/kg[9]，腰麻或腰硬联合麻醉时罗哌卡因12 mg+芬太尼20 μg或舒芬太尼5 μg[10]。

2.1.2 气管插管全身麻醉适用于重症型患者和部分不愿意接受区域阻滞麻醉的轻症型患者和普通型患者。考虑到在麻醉诱导、气管插管、吸痰和术后气管拔管等操作时可引起呛咳或疼痛引起烦躁不安等并发症，建议注意如下几点：(1)安抚好患者情绪，必要时使用镇静剂；(2)麻醉诱导用药剂量和用药顺序与非新型冠状病毒感染患者不同：①肌松药要求起效快，剂量足，用药顺序排第1位；②阿片类药选择起效快的瑞芬太尼，而不使用容易导致呛咳的芬太尼或舒芬太尼；③最短时间完成气管插管。因此，推荐麻醉诱导和维持方案：(1)使用2块湿纱布将患者的口鼻盖上，然后以面罩进行加压给氧。(2)诱导用药顺序：先静脉注射足量罗库溴铵(或顺阿曲库铵)，再予丙泊酚和瑞芬太尼，即罗库溴铵予0.9 mg/kg[3倍ED95，成人一般1～1.5支(50～75 mg)]、丙泊酚1～1.5 μg/kg(缓慢静脉注射至睑毛反射消失)+瑞芬太尼1.5 μg/kg(持续1 min)。(3)一律在可视喉镜下远距离完成气管插管(站姿)，双肺听诊确认气管导管位置，尽量避开口腔和气道近距离观察。原则上，不主张使用纤维支气管镜气管插管，除非事先使用镇静镇痛和肌松药。(4)麻醉维持应以丙泊酚和瑞芬太尼持续泵注为主，在充分镇痛的基础上维持中度和浅全麻，因此丙泊酚剂量可酌情减量，而瑞芬太尼剂量可酌情加大，必要时吸入低浓度七氟烷。

2.2 术中监测疑似及确诊新型冠状病毒感染患者多存在低氧血症，麻醉期间应保障患者气道通畅、通气功能和通气效应,维持机体的氧供和氧耗，保持血流动力学平衡，保障心脑肝肾功能正常，应使用多功能监护仪持续监测患者ECG、心率(HR)、收缩压/舒张压(SBP/DBP)、平均动脉压(MAP)、SpO2、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、麻醉深度、麻醉气体和气道压等监测，根据病情和麻醉方法选择还需要增加有创或无创连续动脉压监测、无创心功能监测、中心静脉压(CVP)、尿量、行血气分析、乳酸和血糖监测，维护其值在正常范围内波动[11]。

2.3 麻醉处理和术中治疗

2.3.1 基础性处理和治疗 (1)在充分液体复苏的基础上，对症治疗(麻醉前务必准备好多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素等血管活性药物)，合并有高血压、冠心病和糖尿病等基础的重症患者应在无创心功能、CVP和血气分析等监测下指导液体治疗。(2)维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定。(3)注意保暖。(4)轻症型或普通型患者行区域阻滞麻醉时给予经鼻导管吸氧，以5 L/min开始，必要时给予面罩无创加压吸氧。(5)良好的术中和术后镇痛。(6)除了前面提到的麻醉诱导和维持用药外，还应选择合适药物维持适度镇静。(7)术中根据病情需要可酌情使用糖皮质激素。

2.3.2 特殊处理-肺保护性通气策略的应用由于新型冠状病毒主要攻击目标是肺脏，导致肺实质改变，进而全身缺氧，因此气管插管全身麻醉的患者应加强肺功能保护，降低机械通气相关性肺损伤的风险，应实施肺保护性通气策略[12]，我院在制定《广州市第八人民医院疑似及确诊新型冠状病毒感染患者的手术管理指引》时就明确提出肺保护性通气策略，这一点在国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》首次出现[3]，随后在第五版和第六版进一步提出了潮气量和低吸气压的相关参数[4]。因此，建议此类患者气管插管全身麻醉机械通气模式为：(1)术中机械通气宜采用低流量(1～1.2 L/min)供氧。(2)肺保护性通气的应用：①潮气量4～8 mL/kg，降低平台压(<30 mmH2O)，减少肺胞的损伤，允许适度高碳酸血症；②呼吸末正压通气(PEEP) 6～12 cmH20，根据氧合情况逐渐调整；③吸呼比(1.5∶1)，增加吸入和氧供时间。

2.3.3 右美托咪定的应用右美托咪定是一种具有镇静、镇痛、抗焦虑和抗交感作用的α2受体激动剂，镇静时对呼吸影响轻微，同时具有抗炎、免疫调节和重要器官的保护作用[13-14]。新型冠状病毒感染患者的肺受到病毒的攻击，肺实质改变、呼吸困难和全身缺氧，心理压力大，容易紧张不安和烦躁，交感神经兴奋，难以入眠，肺血管痉挛进一步导致肺缺血氧，因此右美托咪定最符合此类患者在围术期和ICU期间镇静，不仅可以缓解患者紧张不安的情绪，呼吸影响小，而且通过抗交感作用减弱或解除肺血管痉挛状态，改善患者肺缺血缺氧状态，通过抗炎性因子作用实现肺保护作用[15-16]。因此，重点推荐疑似及确诊新型冠状病毒感染患者手术应用右美托咪定有几点好处：(1)作为术前用药可以缓解患者紧张不安的情绪；(2)全麻诱导前使用右美托咪定可以治疗烦躁不安、高血压和心动过速等合并症，使麻醉诱导和气管插管更平稳顺利；(3)术中麻醉维持更平稳，节省其他麻醉药用量；(4)术后可以在不完全清醒状态下完成吸痰和气管拔管等技术操作，避免呛咳或烦躁，从而降低病毒大量释放引起交叉感染的风险；(5)肺及其他器官的保护作用。右美托咪定的推荐剂量和使用方法：首剂右美托咪定0.4 μg/kg静脉缓慢注射(持续10 min)或右美托咪定1～1.5 μg/kg肌内注射，随后右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·min)，手术结束前0.5～1 h停止输注。

2.3.4 预先镇痛和术后镇痛围术期镇痛不全或疼痛是影响患者早期康复的重要因素，疑似及确诊新型冠状病毒感染患者因肺功能受损而存在缺氧、头痛和体弱等问题，因此除要求术中麻醉镇痛效果好外，还应该给予术后镇痛，减轻或消除患者术后疼痛，必须釆用多摸式镇痛或者患者自控镇痛(PCA)方式[17]。因此，建议在手术前给予非甾体类镇痛药氟比洛芬酯和弱阿片类镇痛药曲马多联合预先镇痛，前者具有抑制炎性因子释放的作用，与曲马多联合应用能够抑制和预防瑞芬太尼消除后的中、重度疼痛，并可预防痛觉过敏，推荐手术切皮前静脉注射氟比洛芬酯1支(50 mg)、曲马多1支(100 mg)，同时推荐术后镇痛，减轻患者术后痛苦，提高舒适度，多学科合力促进患者术后快速康复[18]。但是，因各家医院镇痛模式和用药及配方不同，在此不推荐具体用药和配方，但过往的研究显示镇痛药配伍右美托咪定可改善患者术后镇痛效果和睡眠质量[19]。

2.4 麻醉苏醒及转运处理注意事项包括：(1)术后轻症型患者和普通型患者如潮气量恢复已达到6～8 mL/kg或更多，呼吸平顺的情况下可给予气管拔管，送回隔离病区。(2)重症型患者即使自主呼吸恢复也不建议气管拔管，在气管导管上覆盖酒精纱布直接送ICU，若无呼吸或呼吸比较弱的患者应该直接上转运呼吸机，在呼吸机支持下转入ICU。(3)术后所有患者采用一次手术大单覆盖全身，床边监测无创血压(NIBP)、HR、ECG和SpO2，在储氧钢瓶吸氧下(氧流量大于5 L/min)转运至相关病区。