特发性脊柱侧凸与关节松弛的相关性研究进展

徐毅超，杜 青

上海交通大学医学院附属新华医院康复医学科(中国上海 200092)

特发性脊柱侧凸(idiopathic scoliosis，IS)最初是由Kleinberg[1]在1922年提出的，它是一种脊柱、胸腔和躯干的形态及姿势畸形，其发生、发展与儿童期的生长发育中多种因素有关，但目前仍无法确定由何种特定疾病所导致[2]。IS发病率在2%～5%[3-10]，发病率与研究方法、地区及人种均有很大关系，比如在中国崇明岛地区的发病率为2.52%[11]。IS会导致呼吸功能障碍、脊柱疼痛、姿势异常等[2]，不仅使个体生理功能受损，还影响日常生活和学习功能，故IS已成为非常严重的青春期发育儿童青少年公共卫生问题。IS自提出至今，国内外学者不断对其病因学进行研究，发现IS患者基因[12-13]、雌激素[14]、褪黑素[15]、肠道菌群[16]等均有一定程度的异常，但仍无法证实与IS的发病有关。本文回顾IS与关节松弛的相关性研究的文献，发现IS人群中关节松弛的发病率较高，为进一步研究IS的病因学提供理论依据，以指导临床预防及改善IS。

1 关节松弛

关节松弛，即关节过度活动(general joint hypermobility, GJH)或关节过度活动综合征(joint hypermobility syndrome, JHS)，是指在排除了系统性疾病后，各大小关节的活动度超出了正常范围，且与年龄、性别、种族无关[17-18]。GJH或JHS的发生机制尚不明确，他们的区别在于JHS是有其他症状的关节松弛[19]；而GJH是没有症状的关节松弛，只是一种生理特征[19-20]。关节松弛同时也是良性关节过度活动综合征(benign joint hypermobility syndrome, BJHS)和一些严重的遗传性结缔组织疾病，如埃-当综合征(Ehlers-Danlos syndrome, EDS)的诊断标准之一[21-24]。

2 关节松弛的评估

Beighton量表是目前临床上评估关节松弛最常用的方法[19,25-28]，量表共有9个分值，评估项目包括：① 第5指掌指关节背伸达90°；② 腕关节屈曲时，拇指外展达到前臂前侧；③ 肘关节过伸大于10°；④ 膝关节过伸大于10°；⑤ 弯腰站立，能够将双手掌平放在地上。以上①～④双侧关节各得1分，一般来说，总分4分以上则考虑存在关节松弛[25]。

Hakim & Graham问卷，也称为5部问卷(five-part questionnaire, 5-PQ)，是基于开发1个简单有效评价JHS的自评问卷而于2003年被提出，在10个问题中最终筛选了其中5个问题，分别是：① 你现在(或曾经)能否在不弯曲膝关节的情况下将手平放在地上；② 你现在(或曾经)能否弯曲你的拇指触摸到前臂；③ 在你的儿童期，你是否会在和朋友玩耍时表演扭曲你的身体成奇怪的形体或者表演劈叉吗；④ 在你儿童或青少年期，你的肩关节或髌骨是否脱臼过1次以上吗；⑤ 你是否认为你是“双关节”的[29]。以上任何2个问题有肯定回答者，则评价为关节松弛。Hakim & Graham问卷在国际上已经通过信效度检测[30-31]，且得到广泛应用[32-35]，具有良好的敏感性和特异性[29]。

与Beighton量表相比，Hakim & Graham问卷同样具有简单有效的特点，且为自评量表；在临床使用时，目前已有较多的学者同时使用两者或单独使用后者评价JHS[33-35]。国内对于关节松弛的研究仍较为缺乏，关节松弛的评估方法目前尚未在国内的儿童或青少年中广泛开展。虽然Beighton量表已在国际上得到了广泛的应用，但在国内的研究中，尚没有对其有标准化的引入及相应的信效度研究。因此，国内对于关节松弛的流行病学研究及相关评估方法的标准化，仍需进一步开展。

其他评估方法，例如Carter评估法[36]、Bulbena量表[37]、Marshall征[38]等，相较Beighton量表均有明显的缺陷，故在提出后均未得到广泛应用。

3 IS与关节松弛

3.1 IS人群中关节松弛发病率显著增高

研究者们发现，与不参与体操运动儿童相比，参与体操运动儿童IS的发病率更高[35]，甚至达到了10倍[36]。参与体操运动儿童具有更高的关节松弛发病率[39-40]，也正是因为关节松弛的身体特征，才使他们在体操运动中更得心应手，这也间接证明了关节松弛与IS发病率间的正相关关系。

Czaprowski等对IS与关节松弛进行了深入的研究，发现在IS组中关节松弛的发病率分别为51.4%[33]及23.2%[41]。在Haller等[42]的研究中，关节松弛发病率为24.7%；在样本量相对较大的两项研究[41-42]中，关节松弛的发病率为23.2%与24.7%，这可能更为接近实际情况。而在健康对照中，关节松弛的发病率为13.4%～19.0%[33,41]，显然，IS人群的关节松弛发病率更高。

但这些研究仍然具有很大的局限性，包括样本量较低[33]，仅针对白人儿童[33,41-42]及女性患儿[41-42]等，目前缺乏其他人口学的研究数据，尤其是中国地区。因此，有必要在其他地区、人种、性别的儿童中开展大样本的类似研究，进一步证实IS与关节松弛的关系。同样地，关节松弛在人群中的发病率需要进一步的大样本流行病学调查研究来验证。

3.2 IS人群中关节松弛严重程度随年龄增长而减轻

Czaprowski等[33,41]发现，IS人群中关节松弛发病率与年龄无关，但Beighton量表的得分是随年龄的增长而降低的，故可能提示，虽然IS人群中关节松弛的发生与年龄无关，但会随着年龄的增长而减轻。Haller等[42]的研究证实了这一点，且支持Beighton量表得分与年龄呈轻微负相关。这项结果暗示，儿童在生长期随着年龄的增长，关节活动度会逐渐降低。此外，在学龄前期及幼儿期的儿童人群中，有学者[21]建议将Beighton量表得分5分或6分以上作为关节松弛的诊断标准。这或许意味着在生长期的儿童中，关节活动度越大，将来发生脊柱侧凸的风险则越大，故IS人群中，直到青少年期仍具有较高的关节松弛率。正常人群中，因生长期儿童关节活动度相对较低，随着年龄增长关节活动度虽然同样有所降低，但在青少年期则较IS人群关节松弛率更低，暗示在儿童早期关节活动度较低的人群到青少年期发生IS的风险更低。当然，这需要更进一步的前瞻性研究来证实，在此基础上，早期在生长期儿童中开展关节松弛的筛查，对Beighton量表得分较高的儿童进行随访干预，能够在降低IS发病率中起到积极的作用。

3.3 关节松弛在IS疾病进展中的作用

Haller等[42]发现，Beighton量表得分与IS的疾病发展，即Cobb角进展和手术结局呈负相关，尤其是得分为0的人群具有双倍的风险，会接受手术治疗。作者认为，这是因为能够做到“弯腰站立，并将双手掌平放在地上”这一条的女性，具有良好的脊柱适应性，从而防止了脊柱进一步的畸形，降低了手术结局的风险，延缓了Cobb角度的进展。但是，研究中Beighton量表得分大于7分的病例(即8分及9分)，Cobb角的度数显著增高，与前述不符，作者认为这可能与该研究Beighton量表得分大于7分者样本量偏少(均小于10例)有关。然而，已经证实IS患者具有较快的骨骼生长速度[43-44]及体格生长速度[45]，过高的Cobb角度同时也会缩短脊柱的整体长度[42]，因此，可能是过高的身高或缩短的脊柱限制了“弯腰站立，并将双手掌平放在地上”，而不是达不到足够的脊柱关节活动度。因此，Beighton量表对于脊柱关节活动度的评定可能仍需进一步完善。此外，关节松弛严重程度，即Beighton量表得分，与Cobb角进展及IS的手术结局之间的相关性仍无法得到广泛的认可，在Haller等[42]的研究基础上，优化研究设计，完善样本量分布，证实关节松弛与IS疾病进展之间的关系，对于临床延缓IS畸形进展具有积极推动作用。

3.4 关节松弛在IS鉴别诊断中的应用

脊柱侧凸是一类结缔组织遗传疾病的临床表现之一，这类结缔组织疾病包括了EDS、马方综合征(Marfan syndrome, MFS)等，由于全身关节软组织的结构及功能受到影响，它们的临床表现同时也包括了关节松弛[21-24]，且通常在Beighton量表中得分较高[25]。此外，相关研究也证实，IS同样具有细胞周围基质、胶原蛋白、纤维素等相关基因的变异[46-47]，但几乎不会发生全身性综合征[48]。因此，IS的诊断有必要进行结缔组织遗传疾病的排除。在脊柱侧凸的诊疗中，应用Beighton量表作为筛查工具，若得分较高，则有较高风险患有结缔组织遗传疾病，需进一步完善分子生物学诊断[38]，以提高IS诊断的准确性，有益于脊柱侧凸治疗方案的制订。

4 小结

综上所述，IS与关节松弛存在显著相关性，但仅在欧美地区有相关研究支持，在国内或是其他地区儿童中，尚缺乏相关研究支持IS与关节松弛的关系。应在IS患儿的临床诊疗中评估关节松弛，鉴别结缔组织遗传疾病，预防IS的进一步发展。并且，值得进行相关的前瞻性研究探讨儿童期存在关节松弛与青少年期发生脊柱侧凸的关联，以早期发现与干预IS。在此基础上，在学龄前期或学龄期儿童中开展关节松弛筛查，鼓励关节松弛儿童参与合适的体育运动，改善核心症状，预防IS的发生和发展，降低IS致残率及功能障碍程度，对于脊柱侧凸的疾病预后具有积极的作用。